Чтение онлайн

При ЭБ и АА – кашель на работе, мокрота с эозинофилией

Установление

связи с условиями труда

Провокационные тесты:

кожные, ингаляционные

Заключение о причинноследственной связи острого развития астмы и экспозиции токсического агента

Нет специфических тестов, кроме реэкспозиции пыли на рабочем месте

Провокационные ингаляционные пробы

Примечания. ЭБ - эозинофильный бронхит; АА - алюминиевая астма; ОСОП - острый синдром органической пыли.

type: dkli00305

ПАТОГЕНЕЗ ИММУННОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АСТМЫ

Механизмы развития ПА у практически здоровых работников до конца не ясны. Возможно, это связано с тем, что заболевшие лица не сообщают при устройстве на работу о своей генетической предрасположенности к астме и наличии атопии. Многие из них могут этого и не знать. Предварительные осмотры при приеме на работу не включают в перечень обследований определение IgE сыворотки крови и проведение кожных аллерготестов с набором общепринятых АГ. В ряде случаев не представляется возможным идентифицировать степень влияния факторов производственной среды и генетических факторов на развитие астмы.

Высокомолекулярные и некоторые низкомолекулярные соединения, такие как соли платины и ангидриды кислот (уксусной, пликатиковой и др.), индуцируют астму с помощью специфических IgEзависимых реакций. Однако термин «иммунная» астма не обязательно предусматривает в ее генезе участие IgEопосредованных реакций. Клеточный механизм также может быть вовлечен в развитие заболевания. В случае IgEзависимой ПА ингалированные сенситизаторы связываются со специфическими АТ на поверхности тучных клеток, базофилов и, возможно, макрофагов, эозинофилов и тромбоцитов. Специфическая реакция между аллергеном и IgE вызывает каскад реакций, в результате которых происходит активация провоспалительных клеток. Активация тучных клеток ведет к немедленной аллергической реакции - бронхоконстрикции, вследствие высвобождения медиаторов: гистамина, лейкотриенов С₄, D₄ и E₄, простагландина D₂ [42].

IgEзависимая активация тучных клеток также приводит к высвобождению цитокинов, хемокинов и нарастанию экспрессии адгезивных молекул, вовлекаемых в модулирование поздних воспалительных реакций после ингаляции аллергена.

При экспозиции веществ с НММ IgEантитела могут как выявляться, так и отсутствовать. При исследовании базофилов, выделенных у пациентов, работающих с одним из наиболее распространенных на западе индукторов ПА - красным кедром, было показано, что его пликатиковая кислота вызывает высвобождение гистамина из базофилов с помощью тирозин-киназазависимого механизма, участие которого предполагается в IgEзависимых иммунных ответах [43].

Однако другими исследованиями продемонстрирована роль Тлимфоцитов в конъюгации гаптенов (в частности пликатиковой кислоты и диизоцианатов) с человеческим сывороточным альбумином, лежащая в основе развития иммунного механизма.

Таким образом, очевидна значимость Тлимфоцитов в воспалительном процессе наряду с эозинофилами, нейтрофилами, тучными и эпителиальными клетками, придающими характерные патофизиологические признаки астме: спазм гладкой мускулатуры, отек и гиперсекреция слизи, воспаление воздухоносных путей и повреждение эпителия. Существует гипотеза о том, что аллергическая астма возникает и в дальнейшем поддерживается благодаря персистенции активированных Тклеток памяти, сенситизированных против профессиональных или вирусных аэроаллергенов. Обнаруженная пролиферация лимфоцитов в периферической крови сенсибилизированных лиц после стимуляции кобальтом, никелем и диизоцианатом подтверждает эту гипотезу. При непрофессиональной астме большинство Тклеток, выделенных со слизистой бронхов, представлено CD₄⁺, в то время как при астме, вызванной диизоцианатами, основную часть Тлимфоцитов могут составлять СD₈⁺ или даже CD₄/CD₈дельта/дельтаклетки. Интерес представляет тот факт, что у больных ПА без атопии в бронхоальвеолярном лаваже нередко повышаются CD₈Тклетки и продукция интерлейкина5 [46, 47].

Российскими учеными (Лаврентьева Н.Е., Жестков А.В., Косарев В.В., 2005) было выявлено, что у работников фармацевтического производства, контактирующих с органической пылью лекарственного растительного сырья, наблюдается достоверное повышение содержания общего количества лимфоцитов, экспрессирующих СD²⁵⁺ маркеры, уровня общего IgE в сыворотке и снижение фагоцитарной активности лейкоцитов по сравнению с работниками, контактирующими с пылевым фактором в течение 50 - 60% рабочей смены.

Достоверное повышение содержания СD²⁵⁺ клеток, являющихся ранними маркерами активации Влимфоцитов, указывало на активное участие их в формировании гуморального ответа при развитии ПА. На основании проведенных исследований было сделано заключение о том, что в условиях производственного воздействия растительных аллергенов нарушается процесс фагоцитоза, процессинга и презентации антигена Т и Влимфоцитам. Наличие достоверного повышения числа клеток, экспрессирующих CD⁴⁺ маркеры, выполняющих регуляторные функции, свидетельствует об активной перестройке иммунной реактивности организма рабочих в условиях воздействия органической пыли на фармацевтическом производстве. Основная защитная роль в иммунном ответе принадлежит гуморальному механизму, который проявляется синтезом специфических антител. Ведущую роль в формировании специфического иммунного ответа на распознавание антигена играет реакция Тклеток с хелперными функциями (в основном, клеток, экспрессирующих CD⁴⁺ маркеры).

В ответ на воздействие растительных аэроаллергенов формируются патологические сигналы, являющиеся не только регуляторами иммунных реакций, но и ключевыми факторами, инициирующими иммунную реактивность организма. Эти изменения иммунной системы, возможно, лежат в основе патогенетических звеньев ПА.

Повышение синтеза IgE и IgG₄ в сыворотке крови может свидетельствовать о сенсибилизирующем воздействии органической пыли, а также указывать на формирование аллергической перестройки организма в ответ на воздействие растительных аллергенов. Также отмечено снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и гемолитической активности комплемента, участвующих в элиминации поступающих антигенов.

На основании факторного и кластерного анализов иммунологических параметров у медицинских работников с ПА, вызванной латексным АГ, также подтверждена роль в иммуногенезе показателей гуморального звена. Выявлена гиперпродукция IgE. Биологическое значение данного феномена разнообразно. Реагины не только способны непосредственно связывать латексный антиген, вызывающий развитие атопического процесса, но и активно участвуют в презентации АГ, что играет существенную роль в инициации иммунопатологического процесса.

Установлено, что значение фагоцитарной активности лейкоцитов снижается по мере развития хронического иммунозависимого воспаления в легких после воздействия частиц натурального латекса. Вдыхание латексных частиц активирует «доиммунологические» механизмы гомеостаза - систему фагоцитоза. Включение в процесс патогенеза лимфоцитов вторично направлено на восстановление иммунного гомеостаза. Сами продукты разрушения фагоцитирующих клеток являются мощными активаторами новых макрофагов и хемоаттрактантами, направленными на увеличение пула макрофагов. Активация вновь рекрутируемых макрофагов достигается взаимодействием этих клеток с системой комплемента [48].

Исследования в области генетики ПА свидетельствуют о том, что полиморфизм генов, кодирующих белки класса II главного комплекса гистосовместимости, может служить важной детерминантой специфического ответа на сенсибилизирующий агент.

У рабочих, подвергающихся воздействию диизоцианатов, аллели человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) - DQB1*0503 и DQB1*0201/0301 ассоциированы с развитием астмы, в то время как аллели HLA - DQB1*0501 и DQA1*0101 - DQB1* 0501 - DR1 являются протекторами.