Чтение онлайн

DRB1*13маркер указывает на имеющийся риск развития астмы от бобов сои, а наличие нарастающих фенотипических DR1 и DR4 выявляется у лиц, сенсибилизированных латексом. Другим установленным генетическим фактором риска является полиморфизм в генном коде энзима глутатион-Sтрансферазы. Высокий риск развития профессиональной астмы, в частности диизоцианатовой, связан с GSTM1 недействительным генотипом, а гомозигота по GSTP1 Val 105 может служить маркером снижения риска развития астмы и ГР дыхательных путей [49, 50].

type: dkli00306

ПАТОГЕНЕЗ НЕИММУННОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АСТМЫ

Патогенез астмы, вызванной профессиональными раздражающими веществами, в большинстве своем не ясен. Тем не менее, очевидным является развитие локального воспаления в воздухоносных путях под воздействием ирритантов.

Важно учитывать тот факт, что многие пациенты с установленным диагнозом острого бронхита после ингаляции токсических веществ выздоравливают без развития астмы. Если концентрация вдыхаемого агента оказалась очень высокой, как правило, развивается синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (RADS). По данным биопсии и гистологических исследований видно, что при RADS патологические изменения в бронхах во многом схожи с таковыми при астме, т.е. имеют место субэпителиальный фиброз, инфильтрация слизистой и подслизистого слоя эозинофилами и Тклетками. Однако при RADS фиброз выражен значительнее, а инфильтрация активными Тклетками - слабее. Существует гипотеза о том, что повреждение эпителия при RADS сопровождается прямой активацией неадренергического и нехолинергического путей через аксон-рефлексы с запуском нейрогенного воспаления. При этом возможна неспецифическая активация макрофагов и дегрануляция тучных клеток.

Вовлечение других клеток воспаления способствует нарастанию патологического процесса под влиянием медиаторов с повреждением эпителия и нарушением его функции (снижение нейтральной эндопептидазной активности, уменьшение генерации эпителиального релаксирующего фактора). Воспаление, вызванное ирритантами, может изменить проницаемость эпителия так, что субэпителиальные рецепторы раздражения становятся более восприимчивы к таким неспецифическим стимулам, как холодный воздух, физические упражнения, сигаретный дым и др. Стимуляция этих рецепторов может привести к дальнейшей персистенции воспаления в дыхательной системе и развитию НГРБ [42].

type: dkli00307

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПА

Внедрение новых технологий и растущее число ранее неизвестных производственных агентов в воздухе рабочей зоны придает специфические черты развитию и клиническому течению астмы. Следует отметить, что целый ряд производственных агентов, ответственных за развитие астмы, еще не идентифицирован. Более того, на многих предприятиях имеет место мультифакторное воздействие, и выявить один специфический агент, непосредственно вызвавший астму, крайне затруднительно.

Клинические признаки ПА мало отличаются от таковых при астме непрофессионального генеза. По степени тяжести астму также делят на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую.

Интермиттирующая астма характеризуется редкими, эпизодическими приступами удушья (менее 1 раза в неделю) или респираторными симптомами в виде резкого раздражающего кашля, затрудненного дыхания, чувства заложенности в груди, связанными с предварительной экспозицией производственных аллергенов. Прекращение контакта с АГ или прием бронходилататоров быстро купирует перечисленные симптомы.

Легкая персистирующая астма отличается более упорным проявлением астматических симптомов (чаще 1 раза в неделю), которые, как правило, имеют четкую связь с работой в контакте с АГ. Могут иметь место и ночные приступы удушья. Отчетливо выражены симптомы экспозиции и элиминации производственной пыли. На этой стадии ПА также легко поддается терапии.

При астме средней тяжести стираются специфические черты профессионального заболевания изза частоты приступов удушья, их выраженности и отсутствия временной связи с выполнением трудовых операций.

Тяжелая ПА характеризуется теми же клиническими признаками, что и астма любого другого генеза. В этой стадии больной нетрудоспособен, установить изначальную связь развития заболевания с условиями труда бывает крайне сложно.

У некоторых пациентов, длительно работающих в условиях повышенной запыленности воздуха, предшествовать астме может формирование пылевого бронхита. Клинически он характеризуется постоянным кашлем, сухим или со скудным отделением мокроты; одышкой при физической нагрузке. У других работников ранним признаком развития ПА являются ночные пробуждения от кашля или эпизодов затрудненного дыхания [5, 6, 8].

Респираторные симптомы у лиц с атопией сопровождаются, как правило, риноконъюнктивитом, крапивницей, атопическим дерматитом. Чаще явления риноконъюнктивита развиваются при контакте с веществами ВММ, которые, как описано выше, индуцируют участие IgEзависимых реакций.

Для формирования иммунной ПА типично наличие латентного периода, длящегося от нескольких месяцев до нескольких лет (в среднем 2,5 года) после начала экспозиции аллергена.

Индукторы ПА могут вызывать ранний, поздний или двойной иммунные ответы со стороны дыхательных путей.

Ранняя бронхоконстрикторная реакция со снижением ОФВ₁ развивается, как это видно на рис. 12-1, в течение нескольких минут после экспозиции АГ. Максимальный эффект достигается по истечении одного часа контакта с сенситизатором.

path: pictures/1201.png

Рис. 12-1. Типы аллергических реакций и динамика ОФВ₁ в течение работы в контакте с производственными аллергенами.

Поздняя аллергическая реакция начинается через 4 - 6 ч после экспозиции с продолжением бронхоконстрикторного эффекта до суток и более.

Двойной или бифазный ответ на ингаляцию АГ характеризуется развитием сначала ранней астматической реакции, а спустя 4 и более часов появлением позднего ответа. Последний тип реакции характерен в основном для IgEнезависимых агентов. Бывают случаи, когда после однократного контакта с производственным агентом возникают повторные астматические приступы в течение нескольких дней.

Развитию ирритантиндуцированной астмы при ежедневной ингаляции агента в небольшой концентрации обычно предшествует токсический бронхит. В случае реактивной дисфункции дыхательных путей астматические симптомы выражены ярче, проявляются мгновенно и держатся от нескольких дней до 12 нед. Для астмы, вызванной низкими концентрациями химических веществ, характерны персистирующие симптомы раздражения слизистой дыхательных путей с последующим развитием астматических реакций [10, 13, 17].

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ПА основывается в первую очередь на подтверждении наличия заболевания как такового, а затем - установлении его связи с условиями работы.

Любой случай астмы должен быть проанализирован с позиции возможного влияния профессиональных факторов на начало ее развития. Установление диагноза астмы базируется на наличии интермиттирующих респираторных симптомов (как, например, кашель, свистящие хрипы, затрудненное дыхание и приступы удушья), обратимой обструкции дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. Причинно-следственная связь астмы с условиями труда устанавливается с помощью объективных диагностических тестов. Изучение одного лишь анамнеза заболевания недостаточно для решения данного вопроса, хотя и является обязательным в комплексе диагностических приемов. Очень важно учитывать то обстоятельство, что ни один из существующих тестов не является надежным для всех случаев установления связи астмы с профессией [12, 15, 31].