Чтение онлайн

При отсутствии специализированной диагностической камеры ТСПИ можно заменить пробой с реэкспозицией производственных агентов на рабочем месте. Проводится мониторинг ОФВ₁и/или ПСВ до работы и в процессе выполнения привычных операций, а также в разные промежутки времени по окончании трудовой смены. Падение ОФВ₁ от базового значения и вариабельность показателей ПСВ 20% и более будут свидетельствовать в пользу профессионального генеза астмы [51, 52, 53].

type: dkli00311

ИММУНОДИАГНОСТИКА

Подтверждением наличия сенсибилизации производственными агентами являются кожное аллерготестирование (приктест) и определение специфического IgE в сыворотке крови. Эти методы наиболее приемлемы для диагностики ПА, вызванной агентами с ВММ. Однако чувствительность и специфичность этих тестов варьирует в больших пределах. Причина может заключаться в качестве приготовленного экстракта для приктеста, степени очистки его от балластных примесей, которые могут вызывать раздражение кожи (ложно-положительный результат), неточном разведении аллергена и других факторах. Еще сложнее использовать аллергодиагностику для подтверждения причинной связи астмы с экспозицией веществ НММ: вопервых, изза ограниченного числа коммерческих стандартизированных АГ (ввиду слишком большого разнообразия химических веществ, встречающихся в различных производствах), вовторых, в связи с тем, что вещества с НММ - гаптены. Для развития аллергического ответа необходимо соединение гаптенов с белкомконъюгантом организма. В связи с этим информативность RAST или ELISA на обнаружение IgE к специфическому агенту отдельными авторами подвергается сомнению [41, 44].

В распознавании CD⁸⁺ агентов с НММ приоритет принадлежит изучению клеточного иммунитета, а именно: обнаружению активных CD⁸⁺ Тхелперов 2го типа и экспрессии CD⁴⁺ в бронхоальвеолярном лаваже и биоптатах, а также эозинофилии в периферической крови после провокационного теста.

Этапы клинического обследования, позволяющие установить диагноз ПА, представлены на рис. 12-2.

path: pictures/1202.png

Рис. 12-2. Поэтапная диагностика ПА

type: dkli00312

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ПА

По результатам анкетного скрининга, тщательного изучения санитарно-гигиенической характеристики и анализа данных клинико-функционального и иммунообследования проводится дифференциальная диагностика между отдельными вариантами ПА:

1 вариант - профессиональная астма, иммунная, которая возникла впервые под влиянием условий труда;

2 вариант - производственно-обусловленная, или астма, агравированная профессиональными факторами;

3 вариант - ирритантиндуцированная или неиммунная астма (RADS).

type: dkli00313

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВАРИАНТА ПА

1. Ранее существующая астма, симптомы которой возобновились после длительной ремиссии (в течение двух и более лет до устройства на работу) или усилились под воздействием производственных агентов, что послужило основанием для приема базисной противоастматической терапии (или увеличения дозы лекарств), является производственно-обусловленной астмой, или астмой, агравированной условиями труда.

2. Появление первых симптомов астмы в течение 24 ч после однократного вдыхания на работе высоких доз раздражающего вещества или токсических газов, паров, дыма с персистенцией респираторных расстройств (симптомов астмы, наличия НГРБ и снижения ОФВ₁) до 3 мес свидетельствует о наличии реактивной дисфункции дыхательных путей (RADS).

3. Для диагностики классического варианта иммунной ПА должно быть не менее трех из следующих критериев:

– --появление астматических приступов впервые на работе в течение двух и более лет с агентами, способными вызвать развитие астмы;

– --изменения ОФВ₁ и ПСВ, связанные с периодом экспозиции и элиминации производственных аэрозолей;

– --наличие НГРБ, зависимой от контакта с профессиональными факторами, выявленной в результате серийных измерений до и после работы;

– --положительные кожные реакции и/или выявление специфических IgE к предполагаемому агенту;

– --положительный ответ на «натурный эксперимент»: специфический ингаляционный тест с предполагаемым агентом или на пробу с реэкспозицией производственных аэрозолей на рабочем месте [5, 6, 31] (см. рис. 12-2).

type: dkli00314

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Основным в лечении ПА является своевременное отстранение больного от воздействия тех производственных факторов, которые вызвали развитие заболевания. Если контакт с причинным агентом прекращен на стадии интермиттирующей астмы и даже легкой персистирующей с давностью заболевания не более 1,5 - 2 лет, то в 60 - 70% случаев удается добиться не только длительной ремиссии, но и полного выздоровления.

Лица с ирритантной астмой могут продолжать работать в прежней профессии после обратного развития симптомов, при условии соблюдения правил личной безопасности и предупреждения повторной ингаляции токсических аэрозолей в высоких концентрациях.

В медикаментозной терапии больных с ПА эффективными являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС). Причем терапевтический эффект стероидов напрямую зависит от сроков назначения лечения. Ранние ингаляции ГКС служат защитой для дыхательных путей от дальнейшего развития аллергического воспаления даже при продолжении контакта с вредными факторами. Тем не менее добиться купирования симптомов астмы и длительной ремиссии заболевания с помощью ГКС возможно только при исключении или ограничении экспозиции вредных аэрозолей.

Если причинный фактор ПА не может быть удален из рабочей зоны дыхания, то другим приемлемым решением может быть перемещение работника внутри одного и того же предприятия. Например, перевод на участок работы, не связанный с воздействием пыли и аллергенов. Перевод должен быть не временным (на период обострения симптомов), а постоянным. Если перемещение внутри предприятия невозможно, необходимо трудоустройство больного на работу вне контакта с АГ и другими факторами, способствующими дальнейшему развитию астмы.

Первичной профилактикой развития ПА на каком-либо производственном объекте является мониторинг и контроль уровня потенциально опасных веществ, содержащихся в воздухе и на рабочем месте. Эти мероприятия должны проводиться санитарно-эпидемиологической службой так же, как и осуществление качественного контроля за веществами с НММ и ВММ. На предприятиях, где зафиксированы высокие уровни пыли, токсических газов и химических веществ, превышающие ПДК, необходимо решение вопросов инженерно-технического порядка, направленных на оптимизацию условий труда.