Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Своевременная диагностика ГП необходима для предотвращения дальнейшей экспозиции АГ. С этой целью обычно используют следующий диагностический алгоритм (рис. 12-14).
path: pictures/12-14.png
Рис. 12-14. Диагностический алгоритм при подозрении на ГП.
У пациентов с одышкой, нормальной ФВД или с минимальными ее нарушениями динамическое исследование ФВД необходимо для выявления обострения и выбора тактики лечения, включая потребность в кислородотерапии. Тест с метахолином не дифференцирует БА от ГП и, как правило, вообще не проводится. Сывороточные преципитины используются в основном для постановки диагноза в тех обстоятельствах, когда был идентифицирован предполагаемый антиген. Однако отсутствие преципитинов не исключает диагноза ГП.
Поэтапная диагностика ГП включает:
– --детальный сбор профессионального анамнеза, изучение анамнеза заболевания, санитарно-гигиенической характеристики условий труда и экологической ситуации в быту;
– --физикальное обследование;
– --исследование ФВД, включая спирометрию и определение диффузионной способности;
– --рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
– --КТВР, если рентгенограмма неинформативна;
– --оценку вентиляционной и газообменной функций при наличии одышки;
– --анализ сыворотки крови на преципитирующие антитела (отрицательные результаты не исключают ГП, но положительный результат может подтвердить экспозицию антигена);
– --фибробронхоскопию с БАЛ, если диагноз вызывает сомнение. Трансторакальная биопсия легкого показана, если ФБС неинформативна.
type: dkli00341
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Диагноз ГП подтверждается при наличии у пациента четырех основных и по крайней мере двух дополнительных критериев, если были исключены другие заболевания с подобными проявлениями.
Основные критерии:
1. Наличие характерных клинических признаков, которые появляются или усугубляются в течение нескольких часов после экспозиции антигена.
2. Подтверждение экспозиции базируется на анамнезе, экологическом исследовании, выявлении сывороточных преципитинов и/или антител в БАЛ.
3. Характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки или КТВР.
4. Лимфоцитоз БАЛ.
5. Характерные гистологические изменения при биопсии.
6. Положительный провокационный тест (появление клинических симптомов и лабораторных изменений после экспозиции предполагаемого антигена).
Дополнительные критерии:
1. Влажные или сухие свистящие хрипы при аускультации легких.
2. Снижение диффузионной способности.
3. Артериальная гипоксемия в покое или при нагрузке.
Строгие диагностические критерии могут недооценить стертые случаи ГП, при которых рентгенограмма органов грудной клетки в норме и/или симптомы слабо выражены.
Детальный анамнез связи ГП с вредным воздействием окружающих АГ основа для выявления новых случаев болезни. Отсутствие или неадекватный сбор профессионального и экологического анамнеза вызывает трудности при постановке точного диагноза. Вероятность невыявления ГП базируется на нескольких факторах:
– --симптомы заболевания и результаты клинического обследования неспецифичны и сходны с другими болезнями, такими, как астма, грипп, вирусная пневмония, саркоидоз и идиопатический легочный фиброз;
– --начало заболевания может сопровождаться нормальной аускультативной картиной и ФВД, а также нормальной рентгенограммой;
– --многие из микробных антигенов, которые вызывают ГП, распространены в окружающей среде, в связи с чем причинноследственную связь болезни с ними установить сложно;
– --преципитирующие антитела часто не выявляются и могут исчезнуть с прекращением дальнейшей экспозиции.
В этих случаях больной не может быть расценен как пациент с ГП [29, 50, 51].
type: dkli00342
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Клиническое течение острого ГП отличается специфической вариабельно-стью симптомов. Если заболевание выявлено в ранние сроки манифестации клинических проявлений, то прогноз в плане выздоровления благоприятный. Дифференциальный диагноз ГП должен быть проведен с целым рядом заболеваний, имеющих отдельные сходные симптомы (табл. 12-7).
Таблица 12-7. Сходство между ГП и другими заболеваниями
Клинические проявление
Лимфоцитоз БАЛ
Гистологическая картина
БА
++
+
–
Саркоидоз
++
++
+
Вирусная микобактериальная пневмония
++
–
–
Микобактериальная инфекция
++
+
+
Грибковые заболевания
+
+
+
Другие интерстициальные болезни легких (васкулит, идиопатический легочный фиброз)
+
+
+
Бериллиоз
+
+
+
Лимфома/лейкоз
+
+
+
Ингаляция токсичных паров
+
–
–
Обозначения. «++» - очень большое сходство; «+» - большое сходство; « - «; - нет сходства.
При остром ГП симптомы (лихорадка, озноб, кашель) обычно исчезают через несколько дней или даже часов после прекращения экспозиции АГ. Недомогание, усталость и одышка могут сохраняться в течение нескольких недель. Обычно ЖЕЛ и DL<sub>CO</sub> быстро восстанавливаются в первые две недели после острого периода. Однако некоторое ограничение ФВД может сохраняться до нескольких месяцев. В основном острые эпизоды проходят самостоятельно. Иногда заболевание прогрессирует, несмотря на прекращение ингаляционного воздействия АГ. Персистенция симптомов характерна для рецидивирующих острых эпизодов, реже встречается после единственного эпизода тяжелых симптомов атаки в ответ на вдыхание массивной дозы АГ.
Подострые и хронические формы ГП со стертыми симптомами и менее выраженными клинико-рентгенологическими отклонениями часто распознаются на поздних стадиях заболевания и, следовательно, прогноз при них хуже, чем при острых формах. Мониторинг клинических проявлений у пациентов ЛП в течение 18 лет показал четырехкратное снижение показателей ФВД в сравнении с контрольной группой. Четыре ребенка и пять взрослых с хроническим ЛП наблюдались от 6 мес до 10 лет после лечения ГКС и уменьшения или устранения контакта с АГ. Только у пятерых из девяти не было никакой симптоматики, но у всех сохранялись сывороточные преципитины. Нарушение функции легких было выявлено у четырех из них, один пациент умер после легочной трансплантации. Фатальное диффузное альвеолярное повреждение было описано как тяжелое осложнение хронического ЛП. В среднем смертность пациентов от ГП составляет от 1 до 10% [52 - 55].