Чтение онлайн

Тотальная эмфизема (наиболее характерна для поздних стадий ЛФ) и фиброз (чаще как исход ЛП) - потенциальные осложнения ГП. В исследовании типа «случай - контроль» у 88 фермеров с ЛФ эмфизема выявлялась в 23% случаев, в то время как в контрольной группе - у 7%. Рецидивирующие обострения ЛФ в этом исследовании были связаны с риском развития эмфиземы [56]. По сравнению с контрольной группой у пациентов с ЛФ, наблюдавшихся на протяжении 14 лет, были значительно снижено DL_C и более выражено ограничение воздушного потока. В другом исследовании лиц с анамнезом ЛФ обструктивные нарушения (вследствие эмфиземы) доминировали в тех случаях, когда заболевание полностью не разрешилось; только 50% не имели остаточных явлений. В исследовании финских ученых у больных с ЛФ через 3 года была выявлена БА, требующая лечения. Пациенты с ГП от птичьих антигенов имеют более высокий риск развития фиброза по сравнению с пациентами, страдающими ЛФ, и низкую пятилетнюю выживаемость - как при идиопатическом легочном фиброзе [57].

Длительная экспозиция АГ иногда не приводит к клиническому ухудшению. Bourke и соавт. выявили, что 18 больных из 21 с острым ЛП продолжали контактировать с птицами в течение 10 лет после установления диагноза, используя улучшенную вентиляцию и респираторную защиту. В результате только шесть из них имели респираторные симптомы. Этот феномен может быть воспроизведен в исследованиях на животных, когда повторные ингаляции АГ у сенсибилизированных животных приводят к разрешению, а не к прогрессированию воспалительного ответа в легких. Эта модель воспалительного ответа еще не совсем понятна и пока не может служить основанием для подобной иммунотерапии [58].

На сегодняшний день нет ни одного функционального или биохимического маркера, который бы с точностью прогнозировал прогрессирование или разрешение ГП. Лимфоцитоз БАЛ может сохраняться в течение многих лет после прекращения экспозиции АГ и даже при клиническом выздоровлении.

Возраст и продолжительность антигенной экспозиции могут иметь прогностическую ценность в оценке вероятности выздоровления при «легком птицевода». Вероятность улучшения или выздоровления больше у птицеводов с ГП, которые контактировали с птицей менее 2 лет. Молодой возраст на момент диагностики и экспозиция антигена менее 6 мес после появления симптомов прогнозируют полное выздоровление [59].

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Основными методами лечения ГП являются ранняя диагностика и своевременное отстранение больного от контакта с антигеном. Если это не приводит к полному выздоровлению, необходима фармакотерапия.

УСТРАНЕНИЕ АНТИГЕНА

Элиминация причинного фактора из окружающей среды не только является первой ступенью в лечении ГП, но и служит профилактической мерой защиты других работников от возможного заболевания. Существует много способов устранения АГ. Одним из них является технический - замена ручного труда механизированным, изменение технологии самого трудового процесса, что позволяет предотвратить непосредственный контакт с АГ. Чрезвычайно важно исключить возможность роста микробной флоры во влажной среде: патогенных грибов и бактерий, служащих основной причиной ГП. Это возможно при помощи интенсивной очистки и дезинфекции вентиляционных устройств, фильтров, а также замены водяных разбрызгивателей и охладителей на системах закрытого типа. Необходимо контролировать присутствие спор плесневых грибов не только в помещении, но и на одежде, предметах обихода; своевременно их устранять как источники заражения.

Полностью устранить АГ бывает очень сложно. В первую очередь это касается птичьих АГ, которые сохраняются в помещении спустя 18 мес и более после удаления птицы из дома.

Антигены голубей могут быть обнаружены даже в помещении, где их никогда не было, если рядом с домом много экскрементов диких птиц.

Устранение АГ может быть успешным в том случае, когда он идентифицирован. Если этого не произошло, необходимо отстранить заболевшего человека от работы, привычных занятий, хобби. Это иногда служит альтернативным путем к выявлению причины заболевания. Однако социально-экономические аспекты не всегда позволяют больному покинуть рабочее место. В таких случаях допустимы временные изменения графика работы, позволяющие прервать контакт с АГ, - дополнительный отпуск, перевод на другие участки работы и др.

Протективный эффект от применения разного типа респираторов для ранее сенсибилизированных лиц не известен. Наилучший результат показало использование механического воздухоочистительного респиратора. Это позволило предотвратить острые эпизоды заболевания у лиц, имевших в прошлом «легкое фермера» [60, 61].

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

В период острых эпизодов ГП и при обострении ГП хронического течения показаны системные ГКС. Однако контролируемые клинические испытания по оценке терапевтического эффекта ГКС у больных с ГП отсутствуют. В тех случаях, когда функциональные нарушения легких минимальны и устранение экспозиции АГ способствует регрессии симптомов острого заболевания, ГКС совсем не обязательны. Более тяжелые клинические проявления болезни следует лечить преднизолоном, начиная с дозы 60 мг в день на фоне постельного режима, обеспечения кислородом и другой поддерживающей терапии.

Функцию легких необходимо мониторировать в течение первых 4 нед после начала лечения. При наличии положительной динамики лечение ГКС следует минимизировать до полного прекращения. По данным Monkare [60], 12недельное лечение преднизолоном больных с «легким фермера» оказывает тот же терапевтический эффект, что и 4недельное. Повторные курсы внутривенного введения метилпреднизолона в качестве пульс-терапии (15 мг/кг массы тела в течение 3 дней) иногда более эффективны, чем длительное лечение ГКС. Однако в каждом случае должен быть индивидуальный подход к терапии ГКС.

Если больного беспокоят кашель, затрудненное дыхание и чувство «стягивания» грудной клетки, целесообразно назначение бетаагонистов. Даже при наличии обструкции дыхательных путей ИГКС не оказывают ожидаемого эффекта.

В отдельных случаях, при неуклонном прогрессировании течения ГП, применяют цитостатические препараты, такие, как циклоспорин, азатиоприн и циклофосфамид. Тяжелые формы ГП с развитием «сотового легкого» являются показанием к трансплантации легкого.

type: dkli00214

ПРОФИЛАКТИКА

Предотвратить развитие ГП возможно, если соблюдать меры безопасности при работе (контакте) с этиологическими факторами болезни.

Как было отмечено выше, исключить экспозицию АГ удается с помощью воздухоочистительных респираторов. Однако изза дороговизны невозможно их повсеместное использование. Более простые противопылевые респираторы менее эффективны. Кроме того, их длительное ношение может привести к ощущению «нехватки воздуха», мацерации кожи лица, дискомфорту во время работы.

Одними из основных являются мероприятия по устранению микробной флоры в душевых кабинах, складских помещениях, амбарах, коровниках, на свино- и птицефермах и в других местах, где возможно скопление патогенных грибов и бактерий. Полное исключение воздействия АГ невозможно, поэтому сенсибилизированных лиц следует перемещать на другие места работы во избежание повторных вспышек заболевания [62].

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГП можно и вылечить, и предупредить, если заранее известен риск развития болезни и возможный ее источник. Диагностика одного случая ГП должна служить сигналом к поиску других подобных состояний среди лиц, работающих в одних и тех же условиях. Каждый случай ГП диктует необходимость проведения мероприятий по элиминации этиологических факторов из окружающей среды.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Demedts M., Wells A.U., Anto J.M., et al. Interstitial lung diseases: An epidemiological overview. // Eur. Respir. J. Suppl. 32. P. 2-16, 2001.

2.Campbell J. Acute symptoms following work with hay. // Br. Med. J. 2. P. 1143-1144, 1932.

3.Вольфовская Р.Н., Вигдорчик Е.А. Заболевания, связанные со спорами плесневых грибков в пивоваренном производстве. // В сб. Аэрозоли на производстве.- Ленинград. 1939.С. 179-201.

4.Dickie H.A., Rankin J. Farmer's lung: An acute granulomatous interstitial pneumonitis occurring in agricultural workers. // J. Am. Med. Assoc. 167.P.1069-1076, 1958.