Чтение онлайн

Специфические преципитирующие антитела не всегда выявляются у пациентов с ГП: от 30 до 40% больных с «легким фермера» не имели преципитирующих АТ к обычным антигенам ( S . rectivirgula , разновидностям Aspergillus и T . vulgaris) [29, 34].

Ложноотрицательные результаты могут возникнуть изза плохо стандартизированных АГ, не прошедших проверок качества, нечувствительности методов, неправильного выбора АГ или неконцентрированных сывороток. Реактивность антител у некоторых пациентов слишком низкая, чтобы дать реакцию преципитации при использовании традиционной двойной иммунодиффузионной методики. Сывороточные преципитины могут исчезнуть через некоторое время после прекращения экспозиции ГП, что затрудняет диагностику. В случаях экспозиции комплекса микробных биологических аэрозолей ГП может быть вызван совокупностью реакций на множество АГ окружающего воздуха, которые сложно идентифицировать [24, 31].

Умеренное повышение уровней Среактивного белка и иммуноглобулинов классов G, M или А отражает острое или хроническое воспаление. У пациентов с острыми симптомами может быть увеличена концентрация АПФ в сыворотке крови. Антинуклеарные и другие аутоантитела выявляются редко. Кожные тесты на определение типа реакций гиперчувствительности не являются информативными.

type: dkli00335

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Углубленное исследование ФВД, включая легочные объемы, спирометрию и диффузионную способность, может выявить классические для ГП рестриктивные нарушения со снижением ФЖЕЛ, ОЕЛ, DL_CO. Часто обнаруживается гипоксемия - ранний признак ухудшения функции легких. Может потребоваться от 4 до 6 нед для полного восстановления этих изменений. Результаты функциональных легочных тестов могут быть нормальными, если они выполнены после разрешения острого эпизода, но перед началом развития хронического интерстициального фиброза.

Возможно снижение показателей ФВД и при подострых формах, что подчас вводит в заблуждение врача, если никаких предыдущих данных для сравнения нет и отсутствуют яркие клинические симптомы. И рестриктивные, и обструктивные нарушения ФВД характерны для подострых и хронических форм ГП. В 1965 г. Pepys и Jenkins выявили у 10% из 205 пациентов с «легким фермера» обструкцию, а не рестрикцию, что обычно для ГП [9, 14, 17].

Нарушение диффузионной способности легких так же типично, как и снижение легочных объемов. Могут иметь место и нарушения газообменной функции. Неспецифическая бронхиальная гиперреактивность, оцененная с помощью метахолинового теста, была описана у пациентов с ГП в 22 - 60% случаев [12, 41].

Хотя исследование ФВД - важный диагностический тест при ГП, результаты его малочувствительны и неспецифичны. Нормальные показатели спирометрии не исключают наличия заболевания. Как только диагностическое подтверждение ГП получено, следует оценить ФВД, чтобы определить тактику ведения больного до восстановления или достижения стабильности функции легких.

type: dkli00336

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На рентгенограмме грудной клетки при остром ГП заметны типичные микроузелковые образования. Они, как правило, диссеминированные и неоднородные. Лимфоаденопатия средостения на обычной рентгенограмме может быть незаметной. Легочный рисунок в ранних стадиях заболевания нормальный. Степень рентгенологических изменений плохо коррелирует с выраженностью симптомов или ухудшением функциональных показателей. У сельскохозяйственных работников (трактористов, комбайнеров и животноводов) мы наблюдали быструю смену одних рентгенологических признаков другими в течение 7 - 15 дней с момента заболевания острой формой ГП. Иногда изменения на рентгенограмме исчезали через 2 - 3 сут от начала развития клинических симптомов [15, 16].

Рентгенологическое исследование повторяют при отсутствии регресса острой стадии или через 4 - 6 нед, при условии исключения дальнейшей экспозиции АГ.

Для подострой формы характерны маленькие узелки и четкая линейная сетчатость. Хронический ГП может проявляться линейной сетчатостью, снижением объема легких и «сотовым легким» [42, 43].

КТ более чувствительна, чем рентгенография грудной клетки, в диагностике ГП. Наиболее типичные КТпризнаки ГП - многочисленные диффузные, плохо контурируемые центрилобулярные микроузелки, вероятно, отражающие наличие бронхиолита. Диффузные изменения «матового стекла» могут быть преобладающими в картине и находкой при КТ. В ранних стадиях данные КТ могут быть нормальными. В ряде обследований при подострых и хронических формах ГП птицеводов «сотовое легкое» диагностировано только в 50% случаев. Эмфизема в нижних отделах легкого определялась чаще у некурящих, что, возможно, связано с воспалением бронхов и их обструкцией. В центральной части легких участки гиперинфляции (мозаичный тип) возможны при наличии центробронхиолярного воспаления с воздушными ловушками. В ретроспективном исследовании у 182 пациентов с подострыми ГП КТВР были обнаружены мелкие (<15 мм диаметром) тонкостенные кисты в 13% случаев и умеренная реактивная медиастинальная лимфоаденопатия с максимальным диаметром узлов до 15 мм [44 - 46].

type: dkli00337

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ПРОВОКАЦИОННЫЙ ТЕСТ

Использование лабораторного ингаляционного провокационного теста в диагностике ГП ограничено изза недостатка стандартизированных антигенов. Ингаляция предполагаемого аэрозольного антигена наиболее информативна, когда острые симптомы и клинические проявления возникают в течение нескольких часов после экспозиции. В опытных лабораториях при наличии обученного персонала провокационный тест может быть целесообразен для дифференциации хронического ГП от других интерстициальных легочных заболеваний.

path: pictures/1213.png

Рис. 12-13. Ингаляционный провокационный тест: динамика симптомов больного, ФВД и данных парциального напряжения О₂ и СО₂.

При острых симптомах и имеющихся данных постэкспозиционного контроля за больным (температуры тела, лейкоцитарной формулы, спирометрии, диффузионной способности, рентгенографии органов грудной клетки) провокационный тест проводить не следует. Интерпретация результатов теста часто затруднена, а ингаляционная провокация у большинства пациентов с подозрением на ГП может вызвать рецидив острых симптомов с падением ОФВ₁ и ФЖЕЛ, а также с ухудшением газового состава крови [47].

type: dkli00338

БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ

БАЛ - чувствительный метод, подтверждающий наличие альвеолита у пациентов с ГП. Как правило, в БАЛ выявляют лаважный лимфоцитоз (30 - 70%) без эозинофилии или нейтрофилии, часто с преобладанием CD8⁺лимфоцитов. Абсолютное число макрофагов в пределах нормы, хотя процент их в БАЛ снижен изза высокого количества лимфоцитов. Концентрация IgM, IgG и IgА, как и общего белка и альбуминов, обычно повышена в БАЛ (хотя курение может снизить этот эффект).

Клеточный состав БАЛ подвержен значительным изменениям в зависимости от стадии заболевания и сроков, прошедших с момента последней экспозиции АГ. Лимфоцитоз БАЛ может сохраняться в течение многих лет после прекращения контакта с АГ, несмотря на улучшение других клинических параметров. Это ограничивает информативность исследования в динамике болезни, особенно при устранении воздействия АГ.

У некоторых лиц с ГП без явных клинических симптомов или со «смазанной» клинической картиной может иметь место лимфоцитарный альвеолит, ограничивающий диагностическую специфичность БАЛ. Корреляция результатов БАЛ с другими клиническими данными, включая изменения на рентгенограмме, ФВД и присутствие преципитирующих антител, как правило, невысокая, что подчас вводит врача в заблуждение [33, 34].

type: dkli00339

БИОПСИЯ ЛЕГКОГО

Биопсия легкого обычно показана пациентам, у которых нет полных клинических данных, необходимых для постановки диагноза ГП или исключения других заболеваний, которые требуют иного подхода к лечению.

Трансбронхиальной биопсии бывает достаточно, если она дополнена результатами КТ. Диагностически значимым считается увеличение содержания клеток воспаления в 6 - 10 раз в полученных образцах. При трансбронхиальной биопсии можно обнаружить интерстициальное лимфоцитарное воспаление, гранулемы, явления бронхиолита. Однако оценка воспалительной реакции при ГП часто требует трансторакальной биопсии легких.

Необходимо дифференцировать ГП от инфекционных гранулематозных процессов, включая грибковые заболевания и туберкулез. От саркоидоза ГП отличают воспалительные инфильтраты в интерстиции, отдаленные от гранулем, тогда как при саркоидозе такие инфильтраты находят и вокруг гранулем. Если учитывать существенное сходство гистологических проявлений этих гранулематозных процессов, одной гистологии без соответствующей клинической картины недостаточно для постановки диагноза [48, 49].

type: dkli00340