Чтение онлайн

Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов, для дифференциальной диагностики больших эмфизематозных булл и пневмоторакса компьютерная томография является более надежным методом по сравнению с рентгенографией. Компьютерная томография также показана для выявления причины вторичного спонтанного пневмоторакса (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРА ПНЕВМОТОРАКСА

Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики у больных с первичным спонтанным пневмотораксом. Наиболее широкое признание получила формула R. Light, основанная на положении, что объем легкого и объем гемиторакса пропорциональны величине их диаметра, возведенных в третью степень [4, 12]. Размер пневмоторакса по формуле Light рассчитывается следующим образом: объем пневмоторакса (%) = (1 - DL³ / DH³) x 100, где DL - диаметр легкого, DH - диаметр гемиторакса на рентгенограмме органов грудной клетки.

В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к определению объема пневмоторакса, например, в руководстве British Thoracis Society пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно [13], а руководство American College of Chest Physicians рекомендует делить пневмотораксы в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой - более 3 см [14].

ЛЕЧЕНИЕ

Для всех пневмотораксов главной целью лечения является удаление воздуха из плевральной полости. С учетом этиологии процесса важно предупредить рецидив. Способы лечения варьируют от наблюдения до торакотомии. В зависимости от тяжести симптоматики, предшествующей истории настоящего заболевания и сопутствующей патологии, необходимости вентиляции с положительным давлением, наличия плеврального выпота, размера пневмоторакса и даже стиля жизни больного лечение включает: 1) наблюдение и кислородотерапию; 2) простую аспирацию воздуха; 3) установку дренажной трубки; 4) химический плевродез; 5) хирургическое лечение.

Все больные с пневмотораксами госпитализируются в стационар.

НАБЛЮДЕНИЕ И КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

Обычно применяется при отсутствии клинических симптомов у больных с маленьким первичным спонтанным пневмотораксом или простым ятрогенным пневмотораксом размером менее 15% [4, 15]. Таким пациентом показан рентгенконтроль для оценки скорости рассасывания пневмоторакса.

Известно, что при использовании для дыхания окружающего воздуха скорость рассасывания пневмоторакса составляет 1,25% объема гемиторакса в сутки (50 - 70 мл) [16]. Кислородотерапия показана всем госпитализированным больным, так как она может увеличить это значение до 4,2% [17, 18]. Данный факт связан с тем, что основной объем воздуха составляет азот, объемная пропорция которого уменьшается при увеличении количества кислорода. В результате происходит относительная денитрогенизация крови, и азот, составляющий большую часть пневмоторакса, активнее выводится из плевральной полости.

Простое наблюдение больных имеет несколько недостатков [19]:

– --Может быть не распознан напряженный пневмоторакс, что в ряде случаев приводит к смерти больных.

– --На легком, не расправленном полностью в течение 2 недель, возможно образование фибриновой корки, которая препятствует дальнейшему его расправлению. Это обусловливает необходимость серьезного хирургического вмешательства, которого можно было бы избежать при эвакуации газа в начале лечения.

– --Простое наблюдение не уменьшает риск рецидива при спонтанном пневмотораксе.

Если пневмоторакс не абсорбировался в течение 1 - 2 недель, необходимо вмешательство для полного расправления легкого. Таким образом, целесообразнее проводить лечение всех больных пневмотораксом в момент установления диагноза.

ПРОСТАЯ АСПИРАЦИЯ

Рекомендована в случае простого пневмоторакса, если нет подозрения на продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость и когда больной не помещен на вентиляцию с положительным давлением. Данный метод эффективен примерно у 60% больных спонтанным пневмотораксом [20]. Данная процедура не защищает от продолжающегося поступления воздуха в плевральную полость и рецидива пневмоторакса в будущем. Процедура выполняется так же, как для декомпрессии напряженного пневмоторакса. После местной анестезии игла (и по ней катетер 16 калибра) устанавливается в плевральную полость по среднеключичной линии над верхним краем III ребра во втором межреберье. Катетер соединяется со шприцом короткой трубкой с краном. Когда воздух перестает поступать в шприц, катетер удаляют и производят первую контрольную рентгенограмму. Если объем удаленного воздуха превышает 4 л, а сопротивления не ощущается, значит в плевральную полость продолжает поступать воздух, и ее следует дренировать [21].

ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Чрескожное дренирование плевральной полости тонким катетером некоторые авторы рекомендуют в качестве метода выбора для лечения простого пневмоторакса. Катетеры размером 3 - 6 мм вводят, используя технику Сельдингера или методику катетер-наигле. Они имеют ряд преимуществ: терапевтическая и экономическая эффективность, меньшая травма по сравнению с дренированием стандартными трубками [19]. Однако катетер такого диаметра не может справиться с продолжающимся массивным поступлением воздуха в плевральную полость, особенно у больных на вентиляции с положительным давлением. Им показана установка в плевральную полость стандартных дренажей.

Используются дренажи размером 9 мм и более для удаления приблизительно 15 л/мин на отсосе 10 см водного столба.

Показания:

– --неэффективность чрескожного дренирования плевральной полости тонким катетером;

– --пневмоторакс, ассоциированный со значительным накоплением жидкости;

– --пневмоторакс с ожидаемым продолжением поступления воздуха, объем которого превысит возможности удаления через тонкий катетер, особенно при применении вентиляции с положительным давлением [19].

Принципиальную роль при проведении данной процедуры играет правильное использование местной анестезии. Дополнительно применяют внутривенную анестезию и короткодействующие бензодиазепины. Дренажи для воздуха устанавливают в третьем - четвертом межреберьях по среднеключичной или передней аксиллярной линии. Рекомендуют создать подкожный туннель на одно межреберье вверх до введения в плевральную полость. Этот туннель служит двум целям: 1) является клапаном для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость после удаления дренажа; 2) позволяет хирургу контролировать направление трубки: вперед для удаления воздуха и назад для удаления жидкости.

Далее трубка устанавливается на активное или пассивное дренирование, которое производится с использованием клапанных систем. Активное дренирование лучше способствует полному расправлению легкого, но оно сопряжено с более частыми осложнениями, в частности реэкспансионным отеком расправленного легкого. Причиной такого отека является повышенная проницаемость легочных капилляров. Клинически реэкспансионный отек легких проявляется кашлем и усилением отдышки или появлением чувства «заложенности» в грудной клетке после введения дренажной трубки. На рентгенограмме органов грудной клетки признаки отека могут быть видны не только в пораженном легком, но и в противоположном. Распространенность реэкспансионного отека легких составляет в целом по данным ретроспективных исследований около 1% [22], хотя при использовании активной аспирации может достигать 14%, и его риск значительно возрастает при длительности пневмоторакса более трех дней, полном коллапсе легкого. Летальность при реэкспансионном отеке легких может достигать 14% и более [4, 23]. Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если по рентгенологическим данным достигнуто полное расправление легкого.

ХИМИЧЕСКИЙ ПЛЕВРОДЕЗ

Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, вызывающие асептическое воспаление и адгезию висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан: больным со вторичным спонтанным пневмотораксом и больным с рецидивирующим первичным спонтанным пневмотораксом, так как данная процедура позволяет снизить риск возникновения рецидивов [24]. Через дренаж в плевральную полость вводят доксицилин (500 мг) или взвесь талька (5 - 10 г). Анестезия проводится внутриплеврально 25 мл 1% раствора лидокаина через дренажную трубку с дополнительным внутривенным потенцированием. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку пережимают на 1 - 2 ч. Число рецидивов после введения тетрациклинов составляет 9 - 25%, а после введения талька - 8% [4, 24]. Однако с введением талька в плевральную полость ассоциирован острый респираторный дистресссиндром (ОРДС) [4, 25, 26]. Развитие ОРДС может быть связано с высокой дозой талька (более 5 г), а также размерами его частиц (более мелкие частицы подвергаются системной абсорбции с последующим развитием системной воспалительной реакции) [4].