Чтение онлайн

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются [4, 13, 19]:

– --отсутствие эффекта от менее инвазивного лечения, в частности отсутствие расправления легкого после проведения дренирования плевральной полости в течение 3 - 5 дней, рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

– --двусторонний спонтанный пневмоторакс;

– --контрлатеральный пневмоторакс;

– --спонтанный гемопневмоторакс;

– --пневмоторакс у людей определенных профессий (связанных с полетами, дайвингом);

– --наличие пневмоторакса в сочетании с другими показаниями для операции.

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

1) резекция булл и субплевральных пузырей (блебов);

2) ушивание дефектов легочной ткани;

3) плевродез.

Выполняется двумя путями: 1) видео-ассистированная торакоскопическая операция (ВАТО); 2) открытая торакотомия.

ВАТО может быть применена, по крайней мере, в начале лечения для большинства пневмотораксов при наличии оборудования и квалифицированного персонала. ВАТО с ушиванием булл и субплевральных пузырей и проведением механического плевродеза приводит лишь к 5% рецидивов, поэтому она может быть предпочтительнее другого вида плевродеза [4, 12].

Противопоказания к ВАТО:

– --пневмоторакс, возникший в результате перфорации пищевода;

– --разрыв крупных воздухоносных путей;

– --пневмоторакс в сочетании со значительным продолжающимся кровотечением;

– --сочетанная травма других органов грудной клетки.

Когда проведение ВАТО невозможно и имеются показания к хирургическому лечению, необходимой процедурой становится открытая торакотомия.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе, по показаниям, наркотические. При отсутствии контроля над болью возможно проведение эпидуральной или межреберной блокады.

После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2 - 4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель.

Пациенту необходимо посоветовать избегать эпизодов повышенного барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг) и отказаться от курения [4].

ПЕРВИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Первичный спонтанный пневмоторакс чаще встречается у высоких худощавых молодых мужчин, но может возникнуть у лиц любого пола в любом возрасте [4, 19].

Непосредственной причиной спонтанного пневмоторакса становится прогрессирующее истончение стенок и разрыв субплеврально расположенных эмфизематозных булл и субплевральных пузырей [4, 19, 27]. Такие буллы возникают вследствие атрофии и дегенерации перегородок между альвеолами с последующим их слиянием. Поэтому внутренняя поверхность булл выстлана атрофичными альвеолярными клетками, а снаружи - между буллой и висцеральной плеврой - обычно имеется небольшая прослойка легочной ткани.

При развитии дегенеративных изменений в альвеолах, расположенных в субплевральных отделах легких, происходит отслойка или расслоение висцерального плеврального листка с формированием околоплевральной буллы, чаще называемой блебом (субплевральным пузырем). Стенка субплеврального пузыря представлена элементами плевры, и в отличие от буллы он не покрыт легочной тканью и не имеет внутренней эпителиальной выстилки (рис. 13-19).

path: pictures/1319.png

Рис. 13-19. Схематическое изображение субплеврального пузыря и буллы, располагающейся в легком [28].

Буллы и субплевральные пузыри найдены у более 75% больных и локализуются преимущественно в апикальных отделах легких [27]. Риск развития первичного спонтанного пневмоторакса в 7 (при курении 1 - 12 сигарет/день) - 100 (> 22 сигарет/день) раз выше у курящих, чем у некурящих [29].

Наиболее частой непосредственной причиной, вызывающей разрыв участка такой патологически измененной ткани, является резкое повышение внутрилегочного давления. В 80 - 85% случаев это совпадает по времени с сильным натуживанием при выполнении физической работы или силовых упражнений во время занятий спортом.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Выделяют относительно типичное течение спонтанного пневмоторакса - с умеренными или бурными клиническими проявлениями, и стертый, или так называемый «латентный» вариант его развития. Для типичного клинического развития спонтанного пневмоторакса, протекающего с умеренными проявлениями, уже с первых минут от начала заболевания характерно ощущение внезапно возникших острых колющих или сжимающих болей в соответствующей половине грудной клетки. Как правило, эти жалобы связывают с выполнением физических нагрузок, сопряженных с кратковременной задержкой дыхания, внезапным сильным кашлем. Чаще всего боли локализуются в верхних отделах груди, иррадиируют в плечо, шею или руку. Иногда они распространяются преимущественно на область живота и поясницы. Почти одновременно с болями пациенты отмечают появление и нарастание своеобразного ощущения некоторого стеснения в груди, затруднение дыхания. Нередко вследствие усиления болей пациент не может делать глубокий вдох. В течение 30 - 60 мин интенсивность болей снижается или даже они почти полностью проходят. Состояние больного улучшается, уменьшается дыхательный дискомфорт, лишь при физической нагрузке вновь появляется субъективное ощущение «нехватки воздуха», отсутствие «полного вдоха». При этом общее состояние больных сохраняется вполне удовлетворительным, изредка может быть отмечено повышение температуры тела.

Иногда клинические проявления ярко выражены. Сильные боли в груди сочетаются с резкой одышкой. Нередко такие больные испытывают кратковременные обморочные состояния. Кожа бледнеет, развивается небольшой акроцианоз, появляется холодный пот. Возникает учащенное сердцебиение, чувство тревоги и страха.

При латентном течении симптоматика стерта или вообще отсутствует.

Спонтанный пневмоторакс характеризуется рецидивирующим течением. Вероятность рецидива спонтанного пневмоторакса прогрессивно увеличивается с каждым последующим эпизодом, достигая 62% после второго и 83% - после третьего рецидива [4]. При возникновении спонтанного пневмоторакса увеличивается риск развития пневмоторакса и на контрлатеральной стороне.

Основными факторами риска развития рецидивов у больных со спонтанными пневмотораксами (как с первичными, так и со вторичными) является наличие легочного фиброза, возраст старше 60 лет и астенический статус больных [4].

ЛЕЧЕНИЕ

Целями лечения являются удаление воздуха из плевральной полости с расправлением легкого и профилактика повторных рецидивов пневмоторакса.

В настоящее время имеются два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанными пневмотораксами - руководство British Thoracic Society (BTS) [13] и руководство American College of Chest Physicians (ACCP) [14].

Наблюдение и кислородотерапия. Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на аспирацию воздуха) рекомендовано при первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между краем легкого и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженной одышки. Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода, так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4 - 6 раз [17]. BTS рекомендуют 10 л/мин через маску, однако положительный эффект наблюдается и при назначении кислорода через носовые канюли.

Простая аспирация . Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным первичным спонтанным пневмотораксом объемом более 15%; больным вторичным спонтанным пневмотораксом (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) без выраженного диспноэ [30].

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59 - 83% при первичном спонтанном пневмотораксе и в 33 - 67% - при вторичном спонтанном пневмотораксе [30], поэтому она не может быть рекомендована больным вторичным и рецидивным первичным спонтанным пневмотораксом.