Чтение онлайн

Хилоторакс на фоне злокачественных новообразований часто поддается лечению с помощью химио- и/или лучевой терапии. Если они неэффективны, то предпочтение отдается эмболизации, плевродезу или плевроперитонеальному шунтированию.

Если причина нетравматического пневмоторакса не установлена, то он считается идиопатическим на фоне минимальной травмы и спонтанное закрытие дефекта следует ожидать в течение нескольких недель. В данной ситуации также показано плевроперитонеальное шунтирование, что позволит безопасно тщательно обследовать больного и ждать выздоровления.

type: dkli00387

ПСЕВДОХИЛОТОРАКС

Две различных ситуации могут привести к высокому содержанию жиров в плевральной жидкости: 1) повреждение грудного лимфатического протока и его главных ветвей, приводящее к попаданию лимфы в плевральную полость и образованию хилоторакса; 2) накопление большого количества холестерина или лецитин-глобулиновых комплексов в длительно существующем плевральном выпоте, приводящее к псевдохилотораксу. Эти два состояния необходимо четко дифференцировать, так как их этиология и лечение абсолютно различны [12]. Псевдохилоторакс является еще более редким состоянием, чем хилоторакс, в литературе описано около 200 случаев [60].

Плевральные поверхности у большинства больных заметно утолщены, иногда с кальцификацией, время существования плеврального выпота более 5 лет. В этом случае плевра насыщается холестерином [41], так как во время активного воспаления повышается его фильтрация в плевральную полость. Источником холестерина могут стать гибнущие эритроциты и лейкоциты. Утолщенная плевра ингибирует выведение холестерина из плевральной полости. Основными причинами псевдохилоторакса являются туберкулезный плеврит (54%) и хронический ревматоидный плеврит (9%) [60]. Изредка он может быть ассоциирован с травмой или хирургическим вмешательством [61]. Диагноз ставится на основании исследования плевральной жидкости. После центрифугирования супернатант выпота не становится прозрачным, у большинства больных в осадке определяют кристаллы холестерина характерной ромбовидной формы и повышенный уровень холестерина в выпоте (>6,45 ммоль/л) [46]. КТ может выявить жировые наложения и утолщение плевры [62]. Лечение псевдохилоторакса должно быть направлено на лечение вызвавшего его заболевания (в основном туберкулеза). При выраженных дыхательных нарушениях и большом объеме выпота показаны плевральная пункция и дренирование, хотя их выполнение усложняется утолщенной плеврой и отрицательным внутриплевральным давлением [41].

type: dkli00388

ФИБРОТОРАКС

Фиброторакс происходит в результате отложения толстого фиброзного слоя на поверхности плевры. Этот слой препятствует расправлению легкого, ограничивает подвижность диафрагмы, равно как сжатие и иммобилизацию скелетного гемиторакса. Обычно фибротораксу предшествует воспаление плевры. Хотя механизмы, приводящие к фиброзу в результате воспаления, неясны, недавние исследования предположили значительную роль в этом процессе профиброзных цитокинов, особенно трансформирующего ростового фактора-бета (transforming growth factorбета) [41].

Наиболее часто фиброторакс является осложнением эмпиемы или гемоторакса. Также он может быть осложнением туберкулеза, коллагенозов, уремии, парагоминиаза и реакций на препараты. Если туберкулезный плеврит является достаточно частой патологией, то фиброторакс - редкое его осложнение. В случаях возникновения фиброторакса в результате контакта с асбестом плевральный фиброз развивается вместе с облитерацией плевральной полости после плеврального выпота и обычно носит двухсторонний характер [64]. Фиброз плевры (с сопутствующим фиброзом легкого или без него) может также развиться в результате применения бромокриптина, перголида и метисергида, при этом он обычно является двухсторонним, хотя может быть и односторонним [12, 41]. Сообщалось об идиопатическом фибротораксе и случаях наследственного фиброторакса [63]. Фиброторакс также может быть ятрогенным, искусственно вызванным в результате плевродеза, который используется для контроля, лечения и предотвращения рецидива плеврального выпота и пневмоторакса. Интересно, что ни химический, ни хирургический плевродез не приводят к значительным нарушениям легочной функции [65].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Приведенные выше наблюдения показывают, что для клинической значимости фиброторакса необходимо очень широкое вовлечение им плевры в фиброзный процесс или сопутствующий паренхиматозный легочный фиброз. Клинические проявления у большинства больных будут обусловлены в первую очередь основным заболеванием.

ДИАГНОСТИКА

В типичных случаях диагноз фиброторакса ставится легко на основании рентгенологической картины (рис. 13-30, 13-31) и анамнеза (плевральный выпот, ранение, инфекция и т.п.). КТ поможет точно выявить фиброзное покрытие на легком; отдифференцировать его от жировых отложений, возможных при высокой степени ожирения; количественно оценить толщину плевры и фракцию вовлеченного гемиторакса, коррелирующие с нарушениями легочной функции [68, 69]. Общие исследования легочной функции показывают рестриктивные дыхательные нарушения от легкой степени до выраженной [41].

path: pictures/1330.png

Рис. 13-30. Фиброторакс у больного, перенесшего лобарную пневмонию. Рентгенограмма органов грудной полости.

path: pictures/1331a.png

path: pictures/1331b.png

Рис. 13-31. Фиброторакс после атипичной резекции легкого: а - рентгенограмма органов грудной полости; б - КТ.

ЛЕЧЕНИЕ

Специфическое лечение, направленное на фиброз плевры, отсутствует. Больным с фибротораксом следует избегать препаратов, которые могут его индуцировать.

После периода дыхательной недостаточности у части больных может быть спонтанное симптоматическое улучшение и утончение плевры в течение 3 - 6 мес [66].

Декортикация показана больным при значительном нарушении функции легких, у которых фиброторакс стабилен или ухудшается, по меньшей мере, в течение нескольких месяцев [21]. Если выявляются значительные паренхиматозные легочные нарушения или не ожидается достаточного расправления легочной паренхимы после операции, декортикация не показана, равно как и больным с тяжелой сопутствующей патологией [19].

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В диагностике и лечении пневмоторакса, хилоторакса, гемоторакса, фиброторакса есть много общих задач. Пневмоторакс и гемоторакс требуют принятия неотложных мер на основе точной диагностики и незамедлительного лечебного воздействия с целью снижения возможного риска неблагоприятного исхода. Хилоторакс требует также принятия адекватной программы лечения во избежание истощения больного с угрожающим риском для жизни. Непринятие мер по лечению процессов, сопровождающихся развитием фиброза в плевральной полости, угрожает ограничением функциональных возможностей легкого. Основные принципы и методы по диагностике и лечению этих заболеваний, изложенные в этой главе, могут способствовать улучшению исходов их лечения.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по Пульмонологии / Под ред. Путова Н.В., Федосеева Г.Б.
– 2-е изд., переработанное и дополненное.
– Ленинград, Медицина, 1984, 456 с.

2.Вишневский А.А., Волков Г.М., Николадзе Г.Д. Лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких. Обзор литературы // Хирургия, 1988, 10, с.140-145.

3.Лайт Р.У. Болезни плевры: перевод с англ. Москва, медицина, 1977, 208 с.

4.Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. Чучалина А.Г. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2005, с. 144-159.

5.Торакальная хирургия: руководство для врачей. / Под ред. Бисенкова Л.Н. Санкт-Петербург, "ЭЛБИ-СПб", 2004, 928 с.

6.Письменный А.К., Корымасов Е.А., Федорин И.Н. Спонтанный пневмоторакс. Оптимизация хирургической тактики.
– Самара, 2002. 164 с.

7.Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumathorax // N Engl J Med 2000. V. 23. 12. P. 868-874.

8.Савельев В.С. Нетуберкулезный спонтанный пневмоторакс. Москва, Медицина, 1969, 136 с.

9.Чухриенко Д.П., Даниленко М.В., Бондаренко В.А., Белый И.С. Спонтанный (патологический) пневмоторакс. Москва, Медицина, 1973, 296 с.