Чтение онлайн

Дренирование плевральной полости. Установка дренажной трубки показана: при неудачной простой аспирации у больных с первичным спонтанным пневмотораксом; при рецидиве первичного спонтанного пневмоторакса; при вторичном спонтанном пневмотораксе (при расстоянии между краем легкого и грудной стенкой более 2 см), у больных с диспноэ и лиц старше 50 лет [4].

Выбор оптимального размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как ее диаметр и в меньшей степени длина определяют скорость потока воздуха через трубку. Больным с первичным и стабильным вторичным спонтанным пневмотораксом, которым не планируется проведение ИВЛ, рекомендуется постановка трубки диаметром 16 - 22 F (1 French (F) = 1/3 мм). При проведении ИВЛ у больных с пневмотораксом очень высок риск формирования бронхоплевральной фистулы или прогрессирования пневмоторакса, и поэтому рекомендуются трубки большего диаметра (28 - 36 F) [4].

Для предупреждения рецидива показан плевродез.

Хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса включает в себя резекцию булл, которые обычно присутствуют на верхушке верхней доли или верхнем сегменте нижней доли легкого, с помощью сшивающих аппаратов, а также выполнение механического плевродеза с помощью абразивного материала. Многие хирурги предпочитают выполнять эти манипуляции торакоскопически.

ВТОРИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Является более серьезной патологией, чем первичный спонтанный пневмоторакс, так как возникает у больных, имеющих значительно меньший легочный резерв. Ассоциирован с повышенной смертностью.

Вторичный спонтанный пневмоторакс развивается на фоне многих заболеваний. Sahn S.A. и соавт. [7] выделяют по генезу следующие причины вторичного спонтанного пневмоторакса: «кистозный фиброз» (муковисцидоз), ХОБЛ, астматический статус, инфекция в легком (стафилококковая, туберкулезная и др.), интерстициальные заболевания легких, инфаркт легкого, злокачественные новообразования, лучевая терапия, лекарственные воздействия (цитостатики), эндометриоз, синдром Марфана, беременность. В последнее время приобретает актуальность пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, у больных синдромом приобретенного иммунодефицита. Причиной вторичного пневмоторакса являются коллагенозы [19, 31].

По взаимоотношению с атмосферой вторичный спонтанный пневмоторакс может быть закрытым, клапанным (напряженным), открытым внутрь (через поврежденную плевру с зияющим бронхом, бронхиолоальвеолярным пространством), открытым наружу (после дренирования). Среди воздушных образований, являющихся причиной пневмоторакса при эмфиземе легких, выделяют воздушные кисты (рис. 13-20), находящиеся в толще паренхимы, но близко к висцеральной плевре; буллы, располагающиеся под плеврой и тонким слоем паренхимы; пузыри, располагающиеся под висцеральной плеврой, без прикрытия легочной паренхимой.

path: pictures/1320a.png

Рис. 13-20. Воздушная киста правого легкого, осложнившаяся спонтанным пневмотораксом: а - КТ до пневмоторакса

path: pictures/1320b.png

Рис. 13-20. Воздушная киста правого легкого, осложнившаяся спонтанным пневмотораксом: а - б - прямая рентгенограмма органов грудной клетки после развития пневмоторакса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая симптоматика при вторичном спонтанном пневмотораксе обычно не отличается от таковой при первичном, но более выражена, что обусловлено заболеванием, на фоне которого развился пневмоторакс.

Рецидивы возникают лишь немного чаще, чем при первичном спонтанном пневмотораксе.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические затруднения могут возникнуть при интерпретации рентгенограмм в связи с наслоением на изменения, вызванные пневмотораксом, признаков основного патологического процесса в легких. Поэтому очень важно правильное выполнение и особенно экспозиция рентгенограмм. Чаще возникает необходимость применения КТ как для диагностики самого пневмоторакса и заболевания, его вызвавшего, так и для дифференциальной диагностики с буллами и кистами.

ЛЕЧЕНИЕ

Из-за наличия сопутствующей легочной патологии бессимптомное течение вторичного спонтанного пневмоторакса практически не встречается. Следовательно, наблюдательная тактика применима лишь для отдельных больных, находящихся под тщательным контролем.

Простая аспирация также используется в очень редких ситуациях изза ее неэффективности.

Клиническая декомпенсация этой группы больных часто происходит и без развития напряженного пневмоторакса. Поэтому любое показание для применения вентиляции с положительным давлением у больных вторичным спонтанным пневмотораксом должно автоматически рассматриваться как показание для дренирования плевральной полости.

В большинстве случаев в раннем периоде показано проведение плевродеза для предупреждения рецидива. Исключение составляют больные, ожидающие трансплантации легких (так как сращения могут значительно затруднить извлечение легкого и увеличить кровопотерю), а также пациенты с опухолями или инфекциями, при которых невозможно полностью расправить легкое [19]. Показания к хирургическому лечению, преимущественно ВАТО, соответствуют общим показаниям при пневмотораксе.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Как тупая, так и проникающая травма грудной клетки может привести к пневмотораксу. Травма способствует попаданию воздуха в плевральную полость через грудную стенку или через повреждение висцеральной плевры из воздухоносных путей. При тупой травме пневмоторакс развивается также в результате разрыва висцеральной плевры вследствие повышения альвеолярного давления или ее ранения сломанными и сместившимися ребрами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления пневмоторакса зачастую перекрываются симптомами, связанными с самой травмой и ее последствиями для окружающих тканей и органов. Поэтому обследованию подлежат все больные с травмой, которая потенциально может вызвать развитие пневмоторакса.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставится на основании рентгенографии грудной клетки, стоя или лежа на боку (рис. 13-21).

path: pictures/1321.png

Рис. 13-21. Рентгенограмма органов грудной полости. Двусторонний посттравматический пневмоторакс. Разрыв грудино-ключичного сочленения справа. Состояние после дренирования плевральных полостей (справа легкое развернуто полностью, слева - частично).

Компьютерная томография позволяет выявить многие так называемые скрытые пневмотораксы, не видимые на рентгенограммах [32]. Имеются данные об успешном применении ультразвукового исследования для диагностики травматического пневмоторакса [33, 34].

ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев лечение травматического пневмоторакса начинают с дренирования плевральной полости. У больных с травматическим пневмотораксом вследствие его частого сочетания с гемотораксом рекомендуется выбор трубок большого диаметра - 9 - 12 мм. При наличии показаний, связанных с травмой других органов, необходимо хирургическое лечение. Немедленная торакотомия необходима в следующих случаях:

1) при переломе и/или отрыве трахеи и крупных бронхов, что обычно происходит при одном и более переломах первых трех ребер спереди или сбоку. У большинства больных наблюдается кровохарканье [35];