Чтение онлайн

ЛЕЧЕНИЕ

Программа лечения гиповентиляционных нарушений дыхания построена с учетом основного заболевания, степени выраженности гипоксемии и гиперкапнии. Оксигенотерапию назначают только при подтвержденном снижении сатурации кислорода. При развитии респираторного ацидоза необходимо назначение препаратов, стимулирующих дыхание; также следует определить, целесообразно ли проведение вспомогательной механической вентиляции легких [48]. Возможно применение прогестерона (учитывая его действие на дыхательный центр) [5, 55]. Поддержку вентиляции можно осуществлять другими физическими методами (электрическая стимуляция диафрагмы, «качающаяся» кровать). При тяжелях проявлениях гиповентиляции рассматривают вопрос о проведении трахеостомии и ИВЛ.

При вторичных формах синдрома гиповентиляции назначают препараты группы теофиллина. Эти препараты ингибируют аденозиновые (пуриновые) рецепторы, наряду с бронходилатирующим эффектом оказывают стимулирующее действие на дыхание, улучшают сократительную способность диафрагмы, компенсируют инспираторное мышечное утомление. При ожирении основной вид лечения - гипокалорийная диета. Похудание на 15 - 20 кг в большинстве случаев приводит к улучшению самочувствия пациента. Если наблюдаются эпизоды ночного апноэ (вследствие обструкции верхних дыхательных путей), используют методы СРАРтерапии [19].

type: dkli00398

ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ

До настоящего времени нет соглашения относительно дефиниции гипервентиляционного синдрома (ГВС). В истории изучения нарушений регуляции дыхания для этого предлагались различные определения: «синдром д’Акосты», «дыхательный невроз», «респираторный синдром», «респираторная дискинезия», «нейрореспираторная дистония», «идиопатическая одышка», «нейрогенная гипервентиляция», «нейрореспираторный синдром», «неустойчивое дыхание», «поведенческая одышка» [8, 25, 27]. Есть предложения относить определение «диспропорциональная одышка» к синонимам ГВС [18]. В настоящее время в клиническую практику внедряют понятие «дисфункциональное дыхание» [13, 14, 18].

Гипервентиляционный синдром представляет собой одну из форм нарушений регуляции дыхания и может развиться при самых разных психосоматических и функциональных расстройствах, органических заболеваниях [2, 8, 17, 25].

ГВС входит в круг диагностических проблем больных с так называемой необъяснимой, непонятной одышкой.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

ГВС наблюдают у 6 - 11% пациентов общей практики. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:4, 1:5. ГВС чаще отмечают в возрасте 30 - 40 лет, однако его развитие возможно и в других возрастных группах, включая детей и пожилых. Острое течение ГВС наблюдается значительно реже, чем хроническое, и составляет лишь 1 - 2% от общего числа больных с ГВС.

Причины развития ГВС довольно многочисленны: это неврологические и психические расстройства, вегетативные нарушения, болезни органов дыхания, некоторые заболевания сердечнососудистой системы, органов пищеварения, экзогенные и эндогенные интоксикации, лекарственные средства (салицилаты, метилксантины, бетастимуляторы, прогестерон) и другие расстройства. Считают, что в 5% случаев ГВС имеет только органическую, в 60% - только психогенную природу, в остальных случаях - комбинации этих причин [8].

Следует различать понятия «гипервентиляция» и «гипервентиляционный синдром». Термин «гипервентиляция» применим к тем ситуациям, когда увеличение минутного объема дыхания служит компенсаторной реакцией системы дыхания при некоторых физиологических (мышечная работа, пребывание на высокогорье) и патологических состояниях (легочная и сердечная недостаточность, анемия, гипертермия, коматозные состояния). Гипервентиляция может быть компенсаторной реакцией на метаболический кетоацидоз (диабет, почечная, печеночная недостаточность).

При развитии ГВС пусковыми (триггерными) факторами выступают стресс, боль, инфекция, рефлекторное воздействие и др. Эти факторы способствуют неадекватному увеличению легочной вентиляции и развитию гипокапнии [17]. Немаловажное значение в механизме развития ГВС имеет повышенная чувствительность регуляторных структур дыхания индивидуума к гипокапнии. Предполагают, что эти нарушения могут быть генетически детерминированы. Важной особенностью развития ГВС служит то обстоятельство, что если пусковые (триггерные) факторы устраняются, то гипервентиляция, которая уже не соответствует требованиям конкретной ситуации, сохраняется. Происходит также стабилизация гипокапнических нарушений газообмена, и формируется «порочный круг» ГВС, который начинает циркулировать автономно, при этом симптомы могут персистировать весьма долго. Впервые подобную структуру «порочного круга» в 1957 г. представил Б. Льюис (рис. 15-2).

path: pictures/1502.png

Рис. 15-2. «Порочный круг» гипервентиляционного синдрома.

При ГВС функция системы контроля за вентиляцией нарушается корковыми, гипоталамическими и симпатико-адреналовыми влияниями. Указанные нарушения подтверждаются высокой частотой и неустойчивостью паттерна дыхания, снижением РaCO₂ в покое, недостаточным увеличением времени задержки дыхания после произвольной гипервентиляции, инвертируемой вентиляционной реакцией на CO₂, феноменом «махового колеса» после провокационного гипервентиляционного теста [21]. Существуют предположения о возможных нарушениях в пейсмекерном механизме генерации ритма дыхательным центром при развитии ГВС, аномалиях центральных хеморецепторов, изменениях в рецепторном аппарате легких, токсическом воздействии на центральные структуры головного мозга или небольшом поражении проводящих путей в спинном мозге [25, 28].

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

В основе развития клинических проявлений ГВС лежит гипокапния, воздействие которой на различные органы и системы многофакторное, однако низкий уровень CO₂ сам по себе не обязательно вызывает симптомы [32]. Имеют значение индивидуальная чувствительность и адаптация к хронической гипокапнии.

Выделяют основные клинические проявления ГВС.

– --Общие:

– ----- снижение трудоспособности;

– ----- слабость, утомляемость;

– ----- повышение температуры тела до субфебрильных значений.

– --Респираторные:

– ----- одышка;

– ----- вздохи;

– ----- зевота;

– ----- сухой кашель.

– --Кардиальные:

– ----- кардиалгия;

– ----- экстрасистолия;

– ----- тахикардия.

– --Психоэмоциональные:

– ----- тревога;

– ----- беспокойство;

– ----- бессонница.

– --Гастроэнтерологические:

– ----- дисфагия;

– ----- боли в эпигастральной области;

– ----- сухость во рту;

– ----- аэрофагия;

– ----- запор.

– --Неврологические:

– ----- головокружение;

– ----- обмороки;

– ----- парестезии;

– ----- тетания (редко).

– --Мышечные:

– ----- миалгия;

– ----- тремор.

Среди множества клинических проявлений ГВС одышка бывает преобладающей жалобой и встречается практически в 100% случаев. Одышка может быть единственным клиническим проявлением, но чаще она сочетается с другими симптомами. Частыми бывают вздохи (глубокий вдох с последующим глубоким выдохом), причина и физиологическое значение которых до конца не ясны. При глубоком вздохе дыхательный объем превышает обычный в 2,5 - 3 раза и может привести к снижению РaCO₂ на 7 - 16 мм рт.ст.