Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Боли в грудной клетке отмечают 50 - 100% больных. К возможным механизмам возникновения болей в грудной клетке при ГВС относят:
– --механический фактор (аэрофагия и растяжение легких);
– --мышечный фактор (повышение тонуса скелетной мускулатуры);
– --повышение симпатического тонуса, приводящее к сердцебиению;
– --«катехоламиновую миопатию»;
– --сужение коронарных сосудов и ухудшение оксигенации изза эффекта Бора.
Неврологические симптомы (головокружение, парестезии, головные боли, синкопальные состояния) находятся на 2 - 3м месте по частоте возникновения. Отмечают их безусловную связь с изменением тонуса сосудов. Двуокись углерода - важнейший регулятор мозгового сосудистого тонуса. Возможны карпопедальные спазмы. Миалгия, тремор, мышечная слабость - нередкие симптомы ГВС.
Среди клинических проявлений ГВС важное место занимают психоэмоциональные расстройства (тревога, беспокойство, бессонница, страх). Существуют две прямо противоположные точки зрения на место этих расстройств в этиопатогенезе ГВС. Одни авторы считают, что психогенные нарушения выступают этиологическим фактором в развитии ГВС; другие доказывают, что психогенные нарушения развиваются вследствие гипокапнических расстройств. Однако все авторы едины в том, что психогенные нарушения, имея различную степень выраженности, наблюдаются часто и во многом определяют характер течения ГВС [59].
Реже при ГВС наблюдают диспепсические нарушения, которые проявляются болями в эпигастральной области, дисфагией, сухостью во рту, аэрофагией, запором. Возможны урологические расстройства и расстройства сексуальной сферы. Общие жалобы включают снижение трудоспособности, слабость, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных значений.
Острый гипервентиляционный синдром (ОГВС). Дыхательный криз при ОГВС может протекать с учащением дыхания до 30 - 50 в минуту, сопровождается яркой эмоциональной окраской [47]. Подобное дыхание характеризуют как «дыхание загнанной собаки». Объективным подтверждением ГВС считают регистрацию низких значений РaCO<sub>2</sub>, которые достигают уровня 20 мм рт.ст. ОГВС считают классической моделью развития декомпенсированного респираторного алкалоза. С ОГВС традиционно связывают изменения баланса кальция. При легкой гипокальциемии отмечаются мышечная слабость, подергивание отдельных групп мышц, онемение и покалывание вокруг рта, в кистях, стопах. При тяжелой гипокальциемии возможно развитие ларингоспазма. Острую гипервентиляционную атаку купируют внутривенным введением кальция хлорида. Применяют также транквилизаторы. К одному из наиболее популярных (но не всегда эффективных) приемов относят вдыхание двуокиси углерода (методика «возвратного дыхания»). Полагают, что возвратное дыхание блокирует выведение двуокиси углерода и устраняет гипокапнию, способствуя тем самым уменьшению клинических симптомов ГВС.
Дисфункциональное дыхание. В клинике внутренних болезней понятие функциональных нарушений дыхания недостаточно распространено, хотя категории функциональных расстройств давно общепризнанны в кардиологии и гастроэнтерологии. В последние годы в клинической практике для характеристики функциональных нарушений дыхания применяют термин «дисфункциональное дыхание». Приоритет внедрения термина отводят Ван Диксхорну [18]. При функциональных нарушениях дыхания возможны различные изменения паттерна дыхания и значений Рet<sub>CO2</sub>, а не только гипокапнические расстройства, характерные для ГВС. Дисфункциональное дыхание может проявляться также быстрым, аритмичным, поверхностным дыханием, частыми вздохами.
Сложным вариантом считают сочетание ГВС, дисфункционального дыхания и БА [3, 13, 29, 40]. Оценка дисфункционального дыхания при астме представляется непростой и связана как с диагностическими проблемами, так и с проблемами адекватного лечения [50].
Хронические или персистирующие нарушения дыхательного паттерна при астме сочетаются с одышкой, чувством сдавления в груди, головокружением, тревогой. Эти нарушения описывают как дисфункциональное дыхание, или ГВС [14, 40]. Существует так называемый перекрест между БА и ГВС. Дисфункциональное дыхание может усиливать симптомы БА и приводить к избыточному назначению лекарственных средств [39].
Механизмы развития дисфункциональных расстройств дыхания при БА изучены недостаточно, однако существует ряд предположений. К достаточно обоснованным факторам развития гипервентиляции относят тревожные расстройства [59]. Использование больными бронходилататоров (бета<sub>2</sub>адреномиметики, теофиллин), которые обладают свойством стимуляции дыхания, также относят к факторам развития гипервентиляции. Обсуждается роль изменений перцепции одышки при БА [21].
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Диагностика ГВС в первую очередь опирается на знание особенностей клинической картины врачами самых различных специальностей [8]. Наличие ГВС можно подтвердить только после проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с синдромом одышки [25].
Капнография. Решающим для объективного подтверждении ГВС служит определение низких значений РaCO<sub>2</sub> в покое или после пробы с произвольной гипервентиляцией. Современные технологии позволяют осуществлять подобные исследования в амбулаторных условиях. Гипокапнию (уровень РaCO<sub>2</sub> < 35 мм рт.ст.) обязательно следует документировать. Если у пациента с предположительным ГВС в условиях покоя определяют нормальные значения двуокиси углерода в альвеолярном воздухе, то необходимо проведение пробы с произвольной гипервентиляцией с мониторированием уровня РaCO<sub>2 </sub>[2, 25, 59]. Форсированное дыхание провоцирует симптомы, обусловленные гипокапнией [56].
Департаментом пульмонологии университета г. Наймиген, Голландия, разработан Наймигенский вопросник для выявления физиологических показателей, характерных для нарушений регуляции вентиляции, сопоставимых с ГВС. Анкета содержит 16 пунктов, которые оцениваются по 5балльной шкале (0 - никогда, 4 - очень часто).
– --Боль в груди.
– --Чувство напряжения.
– --Затемнение зрения.
– --Головокружение временами.
– --Замешательство в окружающей обстановке.
– --Ускоренное и глубокое дыхание.
– --Короткое дыхание.
– --Давление в груди (стягивание).
– --Ощущение вздутого живота.
– --Тремор пальцев.
– --Невозможность глубокого дыхания.
– --Тугие пальцы рук.
– --Спазм вокруг рта.
– --Холодные руки и ноги.
– --Сердцебиение.
– --Чувство страха.
Данный вопросник используют для скрининга ГВС. Существует положение, что использование вопросника позволяет корректно выявить ГВС в 90% всех случаев [23].
J. Howell (1992) за 25 лет наблюдений выделил следующие клинические особенности ГВС:
– --диспропорциональная одышка, которую можно объяснить различными соматическими заболеваниями, но степень тяжести не соответствует симптомам этих заболеваний;
– --необъяснимое головокружение, легкая головная боль, головокружение, особенно ассоциирующееся с покалыванием в конечностях;
– --необъяснимые боли, включая боли в груди, особенно ассоциирующиеся с вышеуказанными симптомами;
– --изменение симптомов в течение дня и между днями;
– --одышка в покое, не отмечаемая, однако, во время чтения, у телевизора (обычно ассоциируется с легкой головной болью);
– --слабая взаимосвязь одышки с применением лекарств и физической нагрузкой.
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении больных с ГВС используют методы психотерапии, фармакотерапии, коррекцию дыхательных расстройств с применением дыхательной гимнастики или методов биологической обратной связи (БОС). Лечение должен осуществлять врач, знающий эту проблему. При легком течении может быть достаточно разъяснений, инструктажа по проведению релаксирующей дыхательной гимнастики, назначения седативных препаратов [51]. Основная задача дыхательной гимнастики - уменьшение приступов гипервентиляции [9]. Эмпирически было обнаружено, что при рациональном дыхании, поддерживающем уровень CO<sub>2</sub> в пределах нормальных значений, исчезают симптомы ГВС.