Чтение онлайн

Различают первичные и вторичные формы хронического медиастинита. Диагноз первичного (идиопатического) фиброзирующего медиастинита формулируется в случаях исключения всех возможных причин развития изменений в средостении. В остальных случаях говорят о вторичном хроническом медиастините.

Вторичный хронический медиастинит является осложнением туберкулеза, гистоплазмоза, актиномикоза, сифилиса, инфекций вызванных Wuchereria bancrofti, кокцидиомикоза. В редких случаях хронический медиастинит может явиться исходом острого гнойного процесса в средостении, а также осложнением саркоидоза [41, 42]. Вторичный хронический медиастинит может осложнять течение ревматоидного артрита и системной красной волчанки [43]. Описывают постлучевой хронический медиастинит [1].

Идиопатический фиброзирующий медиастинит - это аутоиммунное заболевание, сходное с диффузными болезнями соединительной ткани, мофологически и патогенетически родственен ретроперитонеальному фиброзу, склерозирующему холангиту, орбитальным псевдоопухолям [1, 44].

Клинические проявления хронического медиастинита скудны и малоспецифичны. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Позднее появляются кашель, одышка, боли в груди и субфебрильная температура тела [39]. Диагноз ставится на основании данных рентгенологического обследования и КТ. Исследование методом магнитноядерного резонанса может быть более предпочтительным, т.к. он обладает большей разрешающей способностью при исследовании структур средостения [1]. Диагностика может быть затруднена в связи с тем, что другие заболевания средостения, в первую очередь онкологические, могут давать сходную клиническую и рентгенологическую картину. Окончательная диагностика осуществляется по результатам морфологического исследования [18, 40].

В более поздних стадиях заболевания клинические проявления обусловлены сдавлением фиброзными массами средостения. На первом месте по частоте стоит синдром верхней полой вены и компрессия трахеи и крупных бронхов. В некоторых случаях течение болезни осложняет компрессия пищевода. При поражении грудного лимфатического протока может развиваться хилоторакс и повреждение нервов может проявляться осиплостью голоса, синдромом Горнера [1, 5].

Лечение хронического медиастинита - вопрос мало изученный. Роль специфической терапии не ясна. Некоторые исследования описывают положительный эффект этиотропной терапии при гистоплазмозе и туберкулезе. Наиболее часто назначают ГКС, хотя отдельные авторы скептически относятся к их применению [1, 5, 41].

Хирургические методы используются при лечении далеко зашедших стадий заболевания, осложненных, как правило, обструкцией верхней полой вены, воздухоносных путей и пищевода. Методикой выбора являются ангиодилатация и стентирующие вмешательства [5, 43]. Имеются сведения об удалении фиброзных масс во время диагностических операций с благоприятным последующим результатом, о бронхо и трахеопластических операциях, хирургическом шунтировании верхней полой вены. Однако эти вмешательства технически сложны и не всегда эффективны.

Прогноз при хроническом медиастините относительно благоприятный. Заболевание, как правило, протекает длительно, случаи быстрого прогрессирования случаются не часто [1, 11, 42].

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. 2005. Москва. Медпрактика-М, 199с.

2.Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. 1996. Москва. Медицина. 416с.

3.Hamman L. Spontaneous mediastinal emphysema.
– Bull Johns Hopkins Hosp, 1939.
– 64:1-21c.

4.Masklin M., Masklin, C.C. Malignant interstitial emphysema of the lungs and mediastinum as an important occult complication in many respiratory diseases and other conditions: An interpretation of the clinical literature in the light of laboratory experiment // Medicine.
– 1944.
– Vol. 23.
– P.281-352.

5.Mason R., Broaddus, V.C., Murray, J.F., Nadel, J.A. Pneumomediastinum and Mediastinitis // Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine.
– Philadelphia.: WB Saunders, 2005.
– P.2039-2068.

6.Panacek E.A., Singer A.J., Sherman B.W. et al. Spontaneous pneumomediastinum: clinical and natural history // Ann Emerg Med JT - Annals of emergency medicine.
– 1992.
– Vol. 21.
– 10.
– P.1222-1227.

7.Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J. Med.
– 2000.
– Vol. 342.
– 12.
– P.868-874.

8.Abolnik I., Lossos I.S., Breuer R. Spontaneous pneumomediastinum. A report of 25 cases // Chest JT - Chest.
– 1991.
– Vol. 100.
– 1.
– P.93-95.

9.Yellin A., Gapany-Gapanavicius M., Lieberman Y. Spontaneous pneumomediastinum: is it a rare cause of chest pain? // Thorax JT - Thorax.
– 1983.
– Vol. 38.
– 5.
– P.383-385.

10.Cummings R.G., Wesly R.L., Adams D.H., Lowe J.E. Pneumopericardium resulting in cardiac tamponade // Ann Thorac Surg JT - The Annals of thoracic surgery.
– 1984.
– Vol. 37.
– 6.
– P.511-518.

11.Pearson F.G. Thoracic Surgery.
– Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002.
– 1900c.

12.Sancho L.M., Minamoto H., Fernandez A., et al. Descending necrotizing mediastinitis: a retrospective surgical experience// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. V. 16, 2, p. 200-205.

13.Endo S., Murayama F., Hasegawa T., et al. Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastininis// Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. V. 47. 1. p. 14 -19.

14.Sobolewska E., Skokowski J., Jadczuk E. Pleural empyema as a complication of descending necrotizing mediastinitis// Pneumonol. Alergol. Pol. 1997, V. 65, 4, p. 364 - 369.

15.Freeman RK, Valli`eres E, Verrier ED, et al: Descending necrotizing mediastinitis: An analysis of the effects of serial surgical debridement on patient mortality// J Thorac Cardiovasc Surg 2000. V. 119 p.:260-267.

16. Temes R.T., Crowell R.e., Mapel D.W., et al. Mediastinitis without antecedent surgery// Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. V46, 1, p. 84 -88.

17. Moulaire V., Jaffuel D., Landreau L. et al. Descending necrotizing mediastinitis. A diagnosis not to be ignored// Presse Med. 1998, V. 27, 4, p. 471 - 473.

18.Shields T.W. General Thoracic Surgery.
– New York: Williams@Wilkins, 2000.
– 2435 p.

19. Wintermark M, Schnyder P: The Macklin effect: A frequent etiology for pneumomediastinum in severe blunt chest trauma/. Chest 2001, V. 120, 7, p.:543-547.

20.Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. Москва. Медицина. 1981. 176с.

21.Bar-Maor J, Hayari L: Pneumatic perforation of the esophagus in children. J Pediatr Surg 1992, V. 27, 3б, p. 1532-1533.