Чтение онлайн

Беременным с БА показано обязательное планирование беременности с прегравидарной подготовкой, заключающейся в обследовании у врача акушера-гинеколога и у пульмонолога. Задача пульмонолога - проведение базисной терапии БА в адекватном объеме с целью достижения полного контроля БА еще до наступления беременности. Планировать наступление беременности следует с учетом возможных сезонных обострений БА.

Терапию БА у беременных проводят по общим правилам. Контроль течения болезни и эффективности назначенного лечения осуществляют с помощью пикфлоуметрии. Предпочтительно использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.

Кромоны, используемые при легком течении БА, имеют ограниченное применение при беременности в связи с их малой эффективностью и невозможностью получения быстрого терапевтического эффекта, который необходим с учетом риска развития или нарастания явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения болезни. Их можно использовать у пациенток, применявших эти препараты с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение заболевания. При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ИГКС (прежде всего, будесониду).

При назначении фармакотерапии БА у беременных следует учитывать, что у большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время лекарств с доказанной безопасностью у беременных в настоящее время не существует, потому что контролируемых клинических испытаний на беременных не проводят. Главная задача лечения состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов, чтобы поддерживать оптимальную проходимость бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения БА и развивающейся при этом дыхательной недостаточности для матери и плода несоизмеримо выше возможных НЭ лекарств. Быстрое купирование обострения БА, даже с использованием СГКС предпочтительнее, чем длительно не контролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизбежно повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.

Роды у беременных с легким течением БА при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии протекают обычно и не ухудшают состояния больных. В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов предпочтение следует отдать в/в введению окситоцина. Приступы БА в родах наблюдаются у пациенток с нестабильным течением заболевания без должного медицинского контроля в III триместре беременности. У беременных с тяжелой БА или при неконтролируемом ее течении родоразрешение становится серьезной проблемой. Методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией. С целью усиления бронхолитического эффекта в таких случаях следует провести дополнительную катетеризацию эпидурального пространства для введения анестетика на уровне Th₈ - Th₉. Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с БА являются наличие признаков сердечнолегочной недостаточности у больных после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса и спонтанные пневмотораксы в анамнезе. Также кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (таким, как наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, узкий таз и т.д.). Показаний для досрочного прерывания беременности в связи с БА практически не существует. При тяжелом обострении заболевания, а также астматическом статусе прерывание беременности может осложнить течение заболевания и связано с высоким риском для жизни. После выведения беременной из статуса и купирования обострения вопрос о необходимости прерывания беременности отпадает сам собой.

ХОБЛ

Несмотря на то что ХОБЛ является болезнью старшего возраста, возникающей преимущественно после 45 лет, проблема ведения беременности и родоразрешения больных ХОБЛ существует. В молодом возрасте болезнь развивается чаще на фоне наследственных или врожденных заболеваний органов дыхания, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, дефектами мукоциллиарного аппарата, создающими благоприятные условия для формирования хронического воспалительного процесса. Официальной статистики о частоте ХОБЛ у беременных нет. По нашим данным, эта патология наблюдается у 0,2 - 0,3% беременных.

При ХОБЛ отмечается высокий процент рождения детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) - 19%, и значительная частота внутриутробной инфекции (ВУИ) - 30%. Основными причинами являются нарушения функции внешнего дыхания и высокий риск развития гипоксии, а также длительная персистенция инфекционно-воспалительного очага в легких. В связи с этим основой профилактики осложненного течения беременности является подготовка таких больных к беременности, направленная на стабилизацию течения болезни, улучшение функции внешнего дыхания, санацию воспалительного очага в легких.

В период беременности терапия ХОБЛ должна проводиться в полном объеме. При проведении антибактериальной терапии наряду с чувствительностью микрофлоры следует также учитывать возможность неблагоприятного влияния лекарственного препарата на плод. Противопоказанием для пролонгирования беременности являются признаки сердечнолегочной недостаточности, выраженные нарушения ФВД (снижение ОФВ₁ менее 60% от нормы).

Так же как и при БА, родоразрешение целесообразно проводить через естественные родовые пути. Показаниями к кесареву сечению являются признаки дыхательной и сердечной недостаточности, а также спонтанные пневмотораксы в анамнезе.

МУКОВИСЦИДОЗ

Частота муковисцидоза существенно варьирует, составляя около 1:2500 населения. Активные научные исследования и совершенствование методов лечения муковисцидоза привели к значительному увеличению средней продолжительности жизни больных - до 32 лет. В России в 2000 г. средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом составила 23,6 года. В связи с этим стали актуальными вопросы ведения беременности и родов у женщин, больных муковисцидозом.

В настоящее время нет доказательств негативного влияния беременности на здоровье женщин с муковисцидозом. Однако 20 - 40% матерей умирают до того, как ребенку исполнится 10 лет, что следует учитывать при планировании беременности. Течение беременности у больных муковисцидозом сопряжено с высоким риском преждевременного прерывания беременности (25%), повышенной перинатальной заболеваемостью и смертностью (14%).

Для определения риска рождения ребенка с муковисцидозом необходимо у будущего отца ребенка провести генетическое исследование, так как в случае выявления у него мутации муковисцидоза риск рождения больного ребенка составит 50% (но даже если генетическое исследование не выявило мутации муковисцидоза, остается риск, что у отца имеется носительство еще неизвестной мутации). Если отец ребенка не является носителем мутации муковисцидоза, то ребенок будет облигатным носителем одной из мутаций матери, фенотипически здоровым.

Основными факторами неблагоприятного прогноза для беременности у больной муковисцидозом являются: ОФВ₁< 60% от должного, легочная гипертензия, низкий нутритивный статус пациентки, прибавка беременной в весе <4,5 кг. При наличии одного из этих факторов сохранение беременности опасно для жизни матери и развития плода.

Базисная терапия муковисцидоза должна проводиться ежедневно. При полноценно проведенной прегравидарной подготовке возможно воздержаться от плановых курсов внутривенной антибактериальной терапии в I триместре. Во II и III триместрах возможно проведение плановых курсов внутривенной антибактериальной терапии в максимальных дозах. Из антибактериальных препаратов предпочтительны цефалоспорины, макролиды, полусинтетические пенициллины. При необходимости использования аминогликозидов предпочтительный путь их введения - ингаляционный.

С целью своевременного выявления возможных отклонений в развитии плода проводят УЗИ в сроки 23 нед, 30 - 32 нед и при доношенной беременности - перед родами. В эти же сроки проводятся профилактические курсы терапии, направленные на улучшение функции фетоплацентарного комплекса. При выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности осуществляется ее терапия по общепринятым правилам.

Роды следует вести через естественные родовые пути. Проведение кесарева сечения у больных муковисцидозом сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений и усиления бронхиальной обструкции. Терапевтическими показаниями для его проведения служат наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе, дыхательная недостаточность со снижением SаO₂<92%, ОФВ₁ <60% от должного.