Чтение онлайн

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенография грудной клетки дает важную информацию о таких осложнениях, как пневмония, ателектазы, кифосколиоз и др. С ее помощью могут быть обнаружены специфические признаки некоторых состояний, как например, односторонне приподнятый купол диафрагмы при одностороннем параличе диафрагмального нерва. В силу того что мнимое или реальное поднятие купола диафрагмы может наблюдаться и при ряде других односторонних заболеваниях легких и плевры (долевые ателектазы, диафрагмальная грыжа и др.), в этих случаях всегда необходимо проверить функциональное состояние диафрагмы и n . phrenicus с помощью дополнительных исследований, прежде всего рентгеноскопического или (еще лучше) ультразвукового мониторинга подвижности диафрагмы [13]. При резком вдохе, при котором происходит кратковременное, но сильное сокращение диафрагмы, здоровая ее половина резко опускается, а пораженная поднимается вследствие возникающего разряжения в грудной клетке.

ГАЗОВЫЙ СОСТАВ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ

Пульсоксиметрия широко используется для диагностирования гипоксемии как во время движения, так и во время сна. Тем не менее этот метод оказывается недостаточным для дифференциальной диагностики причин этого состояния, которыми могут быть как гиповентиляция легких, так и другие причины. При подозрении на ДН необходимо измерение рН и РаСО₂.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Характерными являются признаки ограничения функции дыхания с хорошо сохраненными показателями форсированного выдоха, так как эластичность и упругость легких при этом выше нормальных, а дыхательные пути свободны. ОО, как правило, сохранен [13]. ЖЕЛ обычно снижена. У пациентов с ослабленной функцией бульбарных мышц, но с сохраненной функцией мышц инспираторной группы петля потока объема может иметь более плоский инспираторный участок, на основании чего можно предполагать обструкцию в экстраторакальных отделах дыхательных путей. Однако при низких показателях потока воздуха, связанных со слабым вдохом или снижением функции инспираторных мышц, может наблюдаться аналогичная картина. Все пациенты с нарушениями функции мышц должны в обязательном порядке проходить обследование с помощью легочных и респираторных функциональных тестов.

type: dkli00435

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ

Одно- или двусторонний паралич диафрагмы, часто называемый эвентрацией диафрагмы, является довольно частой клинической находкой. Наиболее частой причиной одностороннего паралича диафрагмы являются состояния после оперативных вмешательств на открытом сердце, а также у пациентов, перенесших трансплантацию легкого. Повреждение диафрагмального нерва наблюдается у 2 - 20% пациентов при таких операциях [15].

Клиническая манифестация диафрагмального пареза зависит от степени мышечного поражения, одно или двусторонней локализации процесса, скорости его развития, наличия или отсутствия других заболеваний органов дыхания.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ (ПДД)

Сравнительно умеренные и временные формы изолированной диафрагмальной дисфункции возникают после перенесенных операций на верхних отделах брюшной полости и после торакотомии [17]. После абдоминальных операций происходит снижение ОЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ₁. Их восстановление происходит чeрез 2 - 7 дней. ПДД несомненно приводит к возникновению ателектазов, гипоксемии и увеличивает риск хирургической заболеваемости. Меры для улучшения экскурсии легких включают в себя дыхательную гимнастику и в тяжелых случаях подачу кислорода под давлением через нос.

ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

ОБЩИЕ АСПЕКТЫ

Причины серьезных поражений функции спинного мозга могут быть различными, но примерно ³/₄ из них связано с травмами. Остальные причины включают в себя сахарный диабет, эпидуральные абсцессы, опухоли (особенно метастатические новообразования), сосудистые нарушения, поперечный миелит и сирингомиелию. Очевидно, что начало заболевания является острым в случае травмы, но в остальных случаях оно может быть подострым или хроническим. Тем не менее конечный результат одинаков, и мы сфокусируемся на поражениях спинного мозга травматической этиологии.

Повреждение спинного мозга носит катастрофический характер с многочисленными тяжелыми последствиями. Многие проявления, которые не имеют изначально прямого воздействия на систему дыхания, оказывают непрямой эффект на нее. Главные нереспираторные осложнения включают в себя тяжелую депрессию, неподвижность, потерю функций мочеиспускания, сексуальной функции, возникновение пролежней и трофических язв, а также инфекции кожи и мочевыводящих путей. Эти состояния, а также иногда и меры, используемые при их лечении, предрасполагают к нарушению трофики, снижению массы непарализованных мышц, а также к инфекциям дыхательных путей, прежде всего пневмонии, которая является наиболее частой причиной смерти таких больных [2, 13].

Поражения верхних шейных отделов спинного мозга (ВШОСМ)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Поражения выше сегмента С3 приводят к полному параличу дыхательных мышц. Такие пациенты абсолютно неспособны дышать и говорить, а также кашлять. Повреждения ретикулоспинальных путей в передней части ВШОСМ полностью устраняют возможность авторегуляции дыхания, за исключением ограниченной части mm . Sternocleidomastoidei и m . trapezius, которые получают дополнительную иннервацию от n . Accessorius (XI). В связи с этим подобные повреждения приводят к формированию синдрома центральной альвеолярной гиповентиляции. При повреждениях более латерально расположенных кортикоспинальных путей самостоятельное дыхание становится невозможным, но сохранятся механизмы центральной регуляции дыхания [14].

Среди симптомов доминируют апноэ и одышка, которые усиливаются в положении сидя, и нарушение выведения секрета из дыхательных путей. Физикальное исследование при кратковременном прерывании механической вентиляции позволяет установить наличие апноэ или выраженное инспираторное сокращение грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Наблюдается их гипертрофия при одновременном развитии атрофии остальных мышц. Диафрагмальные дыхательные экскурсии отсутствуют, положение диафрагмы не изменяется при переходе из положения лежа в положение сидя.

ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ

Показатели легочной функции у таких больных имеют большой разброс. Как правило, дыхание частое и поверхностное[17]. ЖЕЛ не более 20% от нормы. У пациентов со ВШОСМ в процесс вдоха наряду с грудино-ключично-сосцевидными мышцами также вовлекаются mm . Trapezius , mylohyoideus , sternohyoideus , platysma . У пациентов с повреждением спинного мозга на уровне шейных сегментов наблюдается гиперреактивность бронхов.

ПОРАЖЕНИЯ СРЕДНИХ И НИЖНИХ ОТДЕЛОВ СПИННОГО МОЗГА (СНОСМ)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Наиболее важным клиническим проявлением является степень корреляции дефицита вдоха и выдоха с уровнем повреждения спинного мозга, что определяется при обследовании периферических сенсорных и моторных функций. Гипотетически считается, что на это оказывает влияние ряд факторов, что любая травма приводит к многочисленным анатомически непостоянным, а не четко топически локализованным, повреждениям спинного мозга. Имеет значение также и то, что в процесс респираторных движений включаются также мышцы, которые обычно не участвуют в дыхательных движениях [18].

ФУНКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Можно ожидать, что при квадриплегиях невозможен выдох более сохраненной функциональной остаточной емкости (ФОЕ), так как при этом парализованы экспираторные мышцы. [19].

type: dkli00436

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания имеют разнообразную этиологию. Их общей чертой является вовлеченность всей дыхательной мускулатуры, и ослабление тонуса дыхательных мышц носит симметричный характер. Они могут быть разделены на заболевания с острым началом и с более проградиентным по времени развитием.