Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Шрифт:
Не каждому своеобразному описанию больными своих бредовых переживаний соответствует идентичное адекватное ощущение. Так, например, один больной утверждал, что врачи вытащили ему мозг через пятку; но едва ли это бредовое заявление имело основу в каких-либо своеобразных ощущениях больного, идущих от головы к пятке. Тот же больной в другой раз утверждал, что ему вытащили мозг через отверстие после комариного укуса.
Надо думать, таким образом, что патологические переживания больных не носят характера остро болевых ощущений, но представляют из себя чаще тягостные неопределенные ощущения диффузного характера, иногда, впрочем, с преимущественной локализацией в тех или других участках тела или органах. Этому соответствуют жалобы больных на жжение тела электричеством, лучами; эти ощущения связаны большей частью с жизненно важными органами: сердце, желудок, половые органы и пр. Поведение больных с бредом физического воздействия, хотя и отражает тягостный, неприятный для них характер переживаний, однако, далеко не соответствует тем тяжелым физическим страданиям, о которых они рассказывают.
Основным фактором, обусловливающим все указанные расстройства, является определенная интенсивность и распространенность торможения коры с фазовыми состояниями, в силу которых собственно и формируется у больных бред с убежденностью в реальности, например, физического воздействия на их тело. Клинически в этом синдроме мы еще более ясно, чем при синдроме психического воздействия, констатируем элемент так называемого ониризма — нарушение функции сна. Обычно бредовые переживания больных приурочиваются к ночному времени, часто носят характер пластичности, стоят близко к сновидению.
У некоторых больных в процессе лечения удается проследить обратное развитие бреда, а именно, исчезновение бредовых утверждений при сохранении патологических ощущений.
Приведем наблюдение.
Больная Б., 36 лет. Находилась в Московской психоневрологической больнице им. Кащенко в 1952 году. Диагноз «шизофрения». Выросла в крестьянской семье. Училась мало, рано начала работать. 19 лет переехала в Москву. Работала на фабриках, часто без видимых причин меняла место работы, иногда говорила сестре, что ее «травят», плохо к ней относятся, вредят ей. По характеру была всегда необщительной, вялой, замкнутой. Замужем не была. В двадцатишестилетнем возрасте болела малярией, два года назад перенесла дизентерию.
Несколько месяцев тому назад почувствовала, что кто-то ночью подкрадывается к ней и выстригает у нее клоки волос; ощущала запах керосина, исходящий от ее белья, считала, что кто-то нарочно пачкает ее белье. Переселилась в общежитие. Там продолжало казаться, что соседки по общежитию ночью стригут у нее волосы. Замечала также, что они обсыпают мелом ее белье, пачкают ее вещи; ощущала запах гнили, по глазам окружающих видела, что они ее не переносят. Из-за этого уволилась с работы, ушла из общежития и снова поселилась у сестры, но там продолжались те же явления.
Соматически и неврологически особых уклонений не обнаружено. В крови лейкопения (4600), 42 лимфоцита и 1 плазматическая клетка.
Психический статус: в месте и времени ориентирована, психически больной себя не считает. Держится в стороне от больных. Малоподвижна, несколько манерна, малодоступна, отвечает на вопросы кратко, неточно, приходится по нескольку раз повторять вопросы, чтобы добиться ясного ответа. Мимика вялая. Все время однообразно улыбается. Эмоционально вяла, не обнаруживает каких-либо аффектов. Высказывает бредовые идеи отношения, воздействия. Считает, что к ней плохо относятся на работе, в общежитии и дома. Ночью слышала, как к ней подходили и выстригали у нее клоки волос, обсыпали чем-то ее белье, но встать не могла. В больнице ощущала действие электрического тока за ухом, неприятные запахи. Испытывала неловкость в груди: «что-то горит там и в животе». Вскоре стало казаться, что по ночам к ней подходят медицинские сестры и вырезают ей половые органы, мажут их мочой; чувствовала запах мочи, видела как будто во сне фигуры женщин, но пошевелиться не могла.
Уровень интеллекта низкий, неграмотна, не знает даже месяцев.
При проведении словесного эксперимента было обнаружено низкое качество словесных реакций на слово-раздражитель. Только в двух случаях (из 35 слов) получены индивидуально-конкретные словесные реакции. 10 реакций носили характер низших (отказные, подражательные, эхолалические), 23 раза отмечены словесные реакции типа примитивных объяснений, чаще с повторением слова-раздражителя или в виде целых предложений.
Приведем данные протокола словесного эксперимента.
| Слово-раздражитель. | Латентный период в сек. | Словесная реакция |
| Работа | 2 | Работаешь, чего делаешь. |
| Ночь | 1 | Ночью спать. |
| Служить | 3 | Обслуживать какую-нибудь работу |
| Тоска | 7 | Тоскуешь. |
| Жизнь | 2 | Живет человек. |
| Творить | 3 | Что-нибудь плохое творить. |
Эти данные словесного эксперимента свидетельствуют о низком уровне интеллекта больной, возможно связанном с рано начавшимся шизофреническим процессом, а также зависят, повидимому, от торможения в коре больших полушарий.
Больная лечилась инсулином. Вначале состояние несколько обострилось, она стала злобной, стала активнее высказывать бредовые идеи. В дальнейшем с появлением шоков больная стала спокойнее. К прежним бредовым высказываниям относилась двойственно: «может быть вырезывают половые органы, может быть нет». После проведенного лечения больная оставалась также малоподвижной, вялой, жаловалась на неприятные ощущения в теле: «живот отваливается», «ночью все опускается вниз», «боль в крестце — там все изрезано», «в половых органах все воспалено», «из заднего прохода точно вываливается какой-то клубок». Но больная перестала утверждать, что это ей кто-то делает, она говорила, что это у нее «само по себе — болезнь». По словам больной, у нее теперь «волосы не стригут — они сами лезут». К бредовым переживаниям в прошлом критики у больной нет, продолжает считать, что медсестры вырезали ей половые органы, «чтобы она не вышла замуж». «Из матки все вырезали и там теперь пусто», говорит больная.
При исследовании по двигательной методике с речевым подкреплением А. Г. Иванова-Смоленского установлено, что условные реакции вырабатываются с трудом, носят нестойкий характер, легко исчезают. То же было отмечено и в отношении дифференцировок. Передача из первой сигнальной системы во вторую происходила с эхолалическим повторением слова-раздражителя.
Анализ полученных клинических исследований у данной больной представляет большой интерес. Прежде всего, интересна динамика бредового синдрома в ходе развития заболевания, отличающегося большой давностью. Вначале имели место идеи преследования и лишь в последнее время с нарастанием процесса появляется бред физического воздействия, характерный, согласно нашим наблюдениям, для более тяжелых стадий заболевания. Этот бред вначале не был связан с какими-либо явными патологическими ощущениями, однако в дальнейшем они появились и преимущественно в половой сфере. Переживания физического воздействия у больной имели место по ночам, когда, повидимому, в коре больших полушарий усиливалось торможение и ярче проявлялись фазовые состояния. На первый план в бреде выдвинулись интимные сексуальные переживания, которые подкреплялись соответствующими патологическими ощущениями в половой сфере. После инсулинотерапии, частично улучшившей динамику корковых процессов, можно было констатировать разрыхление бредовой структуры, появление двойственного отношения к прежним бредовым высказываниям, а также более четкое обнажение основы бреда, именно, патологических ощущений, которые проявлялись теперь в чистом виде.
Приведем еще наблюдение больной, у которой отмечался ясно выраженный онирический компонент бреда воздействия.
Больная С., 49 лет. С мужем давно не живет. Больна свыше 10 лет. Несколько лет назад ей стало казаться, что ее насилуют по ночам зять и ее дочь. Последнюю считала подмененной и превращенной в мужчину. По вечерам замечала, что дочь куда-то исчезает и вместо нее появляется другое лицо, похожее на мужчину, хотя и в ее платье. У себя дома больная также видела других мужчин. В Московской психоневрологической больнице им. Кащенко, куда она была помещена, оставалась мало доступной, отгороженной, высказывала в течение месяцев тот же бред: утверждала, что ее насилуют дочь, зять и другие мужчины, по ночам увозят в загородные местности. Об этих «ночных поездках» больная рассказывала, что «была где-то на рынке, в колбасной, видела перевернутые телеги; возили по различным притонам, где насиловали». Окружающих больных — женщин и врачей — женщин принимала за мужчин. По утрам чувствовала разбитость от перенесенных насилий.
При проведении словесного эксперимента обнаружено 60 % низших реакций (эхолалические, подражательные, звуковые, экстрасигнальные), свидетельствующих часто о торможении коры больших полушарий [30] .
30
Данное наблюдение будет приведено еще с более подробным разбором под другим углом зрения в главе о бредовых вариантах.
Из этого наблюдения особенно ясно видно, что бред физического воздействия с патологическими ощущениями в половой сфере возникает в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием. Ему сопутствуют сноподобные переживания (путешествия и т. п.). В основе этих психопатологических переживаний с ощущением физического воздействия и изменениями восприятия лежат фазовые состояния в коре больших полушарий. Стойкий характер симптоматики заставляет думать о формировании очагов застойного торможения.
Приведенные выше положения учения К. М. Быкова о кортико-висцеральных связях объясняют, почему переживания воздействия у больных шизофренией могут появляться, усиливаться или исчезать в зависимости от психогенных, а также соматогенных факторов. Соматогенные факторы могут вовлекаться в концепцию больного с бредом физического воздействия и даже служить основой этого бреда.
Бред физического воздействия у больных шизофренией бывает построен, таким образом, сложнее, чем «катестезический» бред у органиков в понимании В. А. Гиляровского. В основе последнего лежат патологические ощущения, соматогенно или церебрально обусловленные и находящие отражение иногда в сценических образах, возникающих в связи с легким изменением сознания. Однако общий принцип построения его тот же, что и бреда физического воздействия у больных шизофренией. И в том и в другом случае имеет место различное по распространению и глубине торможение коры, т. е. состояние промежуточное между сном и бодрствованием, обусловливающее чаше всего диссоциацию сигнальных систем с преобладанием первой сигнальной системы над второй. Отсюда возникают элементы пластичности, образности, а иногда и фантастичности в картинах этих синдромов. И в том и в другом случае больные описывают целые сцены, большей частью ночных переживаний, в которых совершается физическое воздействие.
Глава седьмая
Галлюцинаторно-параноидные синдромы
Проблема галлюцинаций по своей обширности и многообразию связанных с нею вопросов требует специальной монографической разработки. Этой проблеме посвящены обстоятельные монографии В. А. Гиляровского и Е. А. Попова. Однако галлюцинации (преимущественно слуховые) у многих больных так тесно связаны с бредом, составляя с ним единый галлюцинаторно-параноидный синдром, что при изучении проблемы бреда и изложении полученных данных невозможно совсем обойти молчанием и симптом галлюцинаций. Прежде всего подлежит изучению взаимоотношение между галлюцинациями и бредом.
В литературе до последнего времени удержалась неправильная точка зрения о возможности вторичного происхождения бреда из галлюцинаций, во-первых, в качестве интерпретации самого факта галлюцинаций — голосов, во-вторых, в силу появившейся веры в реальность содержания галлюцинируемого (Вернике, Сегла, Клерамбо и др.). Больные с обильными слуховыми галлюцинациями как будто черпают свои бредовые убеждения из содержания своих галлюцинаций. И то и другое объяснение является наследием старой психиатрии, представлявшей себе психику душевно-больного наподобие нормальной.
Это понятие «вторичного бреда» чаще всего имеет применение в литературе по отношению к большой группе, составляющей довольно четко отграниченный галлюцинаторно-параноидный синдром, в котором на первом месте стоят слуховые галлюцинации. Эти слуховые галлюцинации сами больные трактуют как результат воздействия физическими аппаратами (радио, электричество и др.), находящимися где-то на расстоянии и управляемыми целыми коллективами людей или организациями. Эти организации, по заявлениям больных, большей частью враждебно настроены к ним, действуют на них в целях эксперимента, морального воздействия или наказания. Тот факт, что галлюцинаторные явления разного рода могут не сопровождаться соответствующей интерпретацией больных, а также необычная и непонятная (бредовая) убежденность больных, иногда одновременное, как бы одномоментное возникновение галлюцинаций и идей воздействия, говорит за отсутствие между ними простой причинной зависимости.
Еще менее обоснованной является точка зрения, что бред может черпать свое содержание из галлюцинаций, т. е. иначе говоря, тоже происходить из них, как будто галлюцинации являются чем-то внешним для больного. С другой стороны, ряд авторов французской школы (Клод, Жане, еще раньше Масселон и др.) впадают в другую крайность и совершенно исключают галлюцинации как своеобразный клинический симптом, перенося в нем центр тяжести на «убеждение в реальности». Эти авторы рассматривают галлюцинации только как своеобразную форму верования больных, идентифицируя их по существу с бредом, и отрицают целиком их сенсорную основу. Однако эта точка зрения противоречит опыту каждого клинициста, изучавшего галлюцинирующих больных путем расспроса о их переживаниях и наблюдавшего их в отделении, а также объективным данным электроэнцелофалографии (В. А. Гиляровский [31] и М. М. Ливанов). При галлюцинаторных состояниях (слуховой галлюциноз) обнаружены изменения электрической активности мозга с очагами раздражения в височных долях.
31
В. А. Гиляровский. Учение о галлюцинациях. 1949, стр. 146–152.