Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Шрифт:
Ипохондрический бред при шизофрении близко стоит к катестезическому бреду, описанному В. А. Гиляровским, справедливо подчеркнувшим реальный характер патологических ощущений, отмечаемых больными. Однако многие зарубежные авторы (Шюле, Дюпре и Леви, Миньяр и др.) ошибочно рассматривали ипохондрический бред как интерпретацию патологических ощущений. При этом многие клинические особенности данного синдрома оставались необъясненными. Неясно, например, почему у многих больных с патологическими ощущениями, как, например, при ипохондрической форме шизофрении, бред все же не формируется.
У большинства больных шизофренией в параноидно-ипохондрических синдромах отмечается тесная спаянность ложных идей и представлений с ощущениями. Представлениям о нарушенных функциях организма чаще всего сопутствуют соответствующие ощущения; можно таким образом думать как бы о постоянной иррадиации раздражений, исходящих из сенсорной сферы (как висцеральных органов, так и таламуса, в котором суммируются исходящие от них раздражения) в кору больших полушарий, в которой формируются представления о теле, и обратно. От этого зависит иногда своеобразная образность ощущений (механизмы этого нарушения с точки зрения учения И. П. Павлова будут подробнее освещены ниже).
Наиболее чистый вид ипохондрического бреда представляет первая из описанных выше разновидностей, поэтому клинический анализ начнем с нее. При этом больные ощущают неопределенные, но тяжелые изменения в своем теле, которые они описывают, примерно, в следующих общих выражениях: «сохну», «гнию», «тлею», «весь организм атрофируется, отмирает», «я разлагаюсь» и т. п. Иногда эти изменения локализуются преимущественно в желудке: «желудок атрофируется», но все телесное расстройство, даже там, где оно зависит в представлении больного от одного какого-либо органа, является общим, поражает все тело, вызывая в нем «злокачественные изменения», приводящие организм к его гибели. Характер телесных ощущений больные редко описывают ясно. Иногда они говорят при этом, что испытывают во всем теле холод, слабость и др. Указанные переживания обычно сочетаются с общим подавленным настроением, часто с суицидальными мыслями и тенденциями, в связи с чем эти больные требуют особого надзора. У старых авторов мы находим описание этого синдрома в рамках «меланхолии» с ипохондрическим бредом. Он близок к синдрому Котара.
Приводим соответствующее наблюдение.
Больной Р., 32 лет. Рабочий. Находился в 1-й Московской психиатрической больнице в 1940 г. Поступил с жалобами на слабость, неприятные ощущения в желудке. Со слов больного и от жены известно, что у дяди было какое-то душевное заболевание, лежал в психиатрической больнице, где и умер. Больной в детстве развивался нормально, учился в школе, способности были средние. По характеру был всегда необщительный, неразговорчивый, «странный». По словам больного, всегда интересовался медицинскими вопросами. В 1924 г. (15 лет) болел каким-то заболеванием месяца два с половиной, чувствовал слабость, головные боли, месяц лежал в соматической больнице, где ничего особенного не нашли. После этого работал, чувствовал себя удовлетворительно. Никаких особых уклонений ни в самочувствии, ни во внешнем поведении не отмечалось. К врачам не обращался: «был уверен в своем организме». Алкоголем не злоупотреблял. Венерические заболевания, а также другие соматические отрицает. Стал плохо себя чувствовать несколько месяцев назад. По словам жены, стал странным, говорил, что его семья погибла или что она умрет голодной смертью, пытался повеситься. Сам больной, по его словам, с этого времени стал ощущать слабость, неприятные ощущения в желудке: пустоту, высыхание в нем, все время испытывал голод. Как-то увидел плакат, что от плохих зубов бывают различные последствия, подумал, что слабость его зависит от этого. Лежал некоторое время в соматической больнице, где ничего особенного не нашли, потом в течение месяца отдыхал за городом, но к работе приступить не смог, дома не мог заниматься даже легким физическим трудом. В связи с этим поступил в психиатрическую больницу.
При обследовании со стороны внутренних органов и нервной системы уклонений от нормы не обнаружено.
Психический статус: в месте и времени ориентирован, ведет себя правильно, но держится большей частью особняком, говорит о себе внешне спокойно, безразлично, с расстановкой, как бы что-то обдумывая и не договаривая. Не вполне доступен. Настроение пониженное, но особой тоскливости, подавленности не обнаруживает. Развитие достаточное, формальные способности не расстроены. Психически больным себя не считает и отрицает психопатологическую симптоматику. Фиксирован на соматическом состоянии. Жалуется на общую слабость, неприятные ощущения в желудке, ощущение пустоты в нем, высыхания; кажется, что желудок плохо варит и пища выходит непереваренной, поэтому испытывает слабость, все время хочет есть, вся мускулатура расслаблена, во рту нехороший привкус: «пересыхает от зубов», «все зубы гниют», «желудок 10 лет не переваривает пищи». Раньше был привязан к семье, теперь изменилось отношение: «точно они не мои товарищи». Подробнее свою мысль не развивает. Вместе с тем боится, что не прокормит семью. На лечение не надеется, так как «все уже испробовал».
В дальнейшем больной продолжает высказывать ипохондрические идеи; уверяет, что желудок его уже сгнил, он не наполняется и из мышц поступает жир; он весь сохнет, гниет; он уже начал умирать, и вся семья его умрет голодной смертью. Несмотря на начатое инсулиновое лечение, состояние больного не улучшается. Неожиданно повесился.
У этого больного, как и у других, подобных ему, основным является бредовое убеждение в том, что ему грозит смертельная опасность не со стороны его врагов, как это наблюдается, например, при бреде преследования, а со стороны собственного тела, без участия в этом других людей. Высказывания больных при этом обычно не отличаются постоянством, они варьируют; одно предположение высказывается за другим; внимание больного фиксируется при этом то на одном, то на другом органе, но убеждение в том, что изменения в них ведут к гибели, остается постоянным. Ничего не изменяют в этом отношении и психотерапевтические воздействия врача.
У больного отсутствуют четкие и определенные ощущения, которые могли бы обусловить бредовые интерпретации, но у него все же имеются смутные ощущения, создающие убеждение какого-то неблагополучия в организме, сочетающиеся с представлением о его разложении, атрофии и т. п., составляющие с ним одно нераздельное целое.
В следующей разновидности ипохондрического бреда, близко стоящей к вышеописанной, суждения больного носят более конкретный характер. Они относятся не ко всему телу, а преимущественно к какой-либо части его, которая в представлении больного поражена каким-нибудь тяжелым заболеванием. Наличие его для больного неоспоримо. Один больной, например, испытывал постоянные боли и неприятные ощущения в спине и утверждал, что у него сухотка спинного мозга. Другой больной, сначала фиксировавший внимание на своем горле (перед этим подавился костью), в дальнейшем, случайно услышав разговор врачей о раке, проникся убеждением, что у него рак, который, как он чувствует, прорастает все тело, проходит через легкие, спину, дает отростки. Рак в представлении больных может локализоваться также в отдельных частях тела. Часто, по утверждению больных, поражены каким-нибудь заболеванием половые органы с нарушениями в организме общего характера: слабость, дряблость, иногда изменения формы тела.
Настроение больных чаще бывает подавленное или тревожное, однако в меньшей степени, чем у предыдущих больных. Ощущения в пораженных органах носят характер болей, жжения, похолодания, давления, дергания и др. Если у одних больных эти ощущения несомненно имеют сенсорную основу, у других на первый план выступает нелепость утверждений, их грубая конкретность, причудливая образность, гиперболичность, символика. Так, например, больной Ч. утверждал, что у него в животе рубильник и т. п. Все это дает основание для неправильного предположения, что здесь речь идет лишь о бредовых представлениях, т. е. патологических продукциях больных, лишенных какой бы то ни было сенсорной основы. Однако эти состояния и те, в которых ощущения выступают более убедительно, связаны между собой рядом переходных, в которых трудно решить, какой компонент преобладает.
Приведем наблюдение из указанной категории больных.
Больной С., 32 лет, плотник. При поступлении в 1-ю Московскую психиатрическую больницу напряжен, тревожен, жалуется на неприятные ощущения в мочеполовом аппарате, говорит, что у него «сгорели яички»; на шее странгуляционная борозда после суицидальной попытки. Вскоре после поступления пытался разбить себе голову об стену.
Анамнез со слов больного. Родился и вырос в крестьянской семье. Учился в сельской школе. По характеру был шаловливый, общительный, несколько мнительный. До 19 лет работал плотником, был в Красной Армии, после чего женился. Семья живет в деревне. Сам больной последние годы работал в Москве. Иногда выпивал. В состоянии опьянения имел случайную половую связь с незнакомой женщиной, которую привел в общежитие, после чего она убежала «бросив подозрительный взгляд». После этого «ударило в голову», появилась мысль, что заразила сифилисом. Вскоре заметил у себя отсутствие эрекции, почувствовал неприятные ощущения в половых органах. Это сильно подействовало на него, напала тоска, стал думать, что пропала вся его жизнь, появились суицидальные мысли и попытки. Стал упорно посещать поликлинику и требовать, чтобы его лечили «от половой болезни». Врачи ничего не находили, это его еще больше беспокоило, не уходил из поликлиники; был осмотрен психиатром, который направил его в больницу.
Физический статус: со стороны внутренних органов и нервной системы особых уклонений не найдено.
Психический статус: в отделении малоподвижен, подавлен, стремится уединиться, ходит, опустив голову, часто вздыхает, при беседе смотрит в сторону, выражение лица тоскливое, мимика вялая, однообразная. Жалуется на головные боли, неприятные ощущения в половом члене, которые «передаются в голову», ощущение тяжести в промежности, думает, что болен сифилисом, чувствует вину перед семьей. Переубеждению не поддается. Смотрит часто на свой половой член, трогает его, при этом говорит: «погибло все, не стоит жить, надо умереть». Сообщает, что после эпизода с женщиной перестал интересоваться жизнью, даже перестал думать о семье, весь погружен в свои переживания, все время думает о случившемся с ним «половом несчастье».
Высказывает упорные суицидальные мысли и намерения. Временами злобен, недоступен, отказывается от лечения, временами спокойнее, общительнее. По временам усиливается тревожность, хватается за голову, бегает в отчаянии по коридору. Считает, что его трудно вылечить. «Если даже врачи помогут, то все же будет не то, что раньше». Лечение сульфозином дало лишь кратковременное улучшение. Нарастает тревожность, подавленность, страхи, жалуется на тоску, высказывает суицидальные намерения. Фиксирует внимание на своих гениталиях, чувствует в них «щекотанье», просит отрезать половой член, так как уверен, «что болезнь от него». Плачет, стонет, бьет себя кулаками в голову. Уверяет, что «нерв дошел до сердца и оно уже не работает», что «мозги высохли»; его «организм уже испорчен», «вылечить нельзя», ему судьба «высохнуть до нитки», «болезнь сушит мозг и весь организм». Видит костлявые морды, черепа, покойников. Одновременно жалуется на неприятные ощущения в половых органах, на частые поллюции и эрекции. Высказывает идеи самообвинения: «виноват сам во всем», «преступник и должен понести наказание».
От терапии амиталовым сном отказывался: «вы хотите атрофировать мой организм, иссушить мою кровь и сперматозоиды, погубить мое сердце»; становится злобным, напряженным, недоступным. При проведении лечения появляется состояние двигательного возбуждения, жалуется на неприятные ощущения в сердце, на затруднение дыхания, продолжает высказывать идеи отравления; вне сна говорит, что у него «вчера отгорели пальцы», что ему «мешают провода на потолке», он борется с ними, чтобы они его не сожгли, испытывает неопределенный страх, боится чего-то неожиданного, чувствует, что с ним должно что-то случиться. После лечения амиталом — кратковременное улучшение, после которого состояние снова ухудшилось, появились прежние ипохондрические жалобы: он слабеет с каждым днем, болезнь зависит от половых органов и т. п., суицидальные намерения; в дальнейшем двигательное возбуждение, страх: его «хотят убить»; нелепое поведение — бросается на пол, пытается прыгать, как лягушка и т. п. Был выписан приехавшей женой и увезен в деревню.
У данного больного нельзя, конечно, исключить функциональные нарушения со стороны половых органов. У больных этой категории ипохондрический бред развивается нередко после соматогении, как бы прокладывающей для него путь. Ипохондрический синдром часто также как будто возникает психогенно. У данного больного он возник после полового сношения, фиксировавшего внимание больного на его половых органах. При этом картина заболевания развертывается быстро, появляется сразу ипохондрический бред, касающийся всего тела: больной утверждает, что слабеет с каждым днем, считает себя погибшим, целиком погружается в свои бредово-ипохондрические переживания, к которым присоединяются в дальнейшем идеи отравления и воздействия. Все это делает несомненным диагноз шизофрении с ведущим бредово-ипохондрическим синдромом.
В приводимом ниже наблюдении ясно выражена зависимость появления ипохондрического бреда от добавочных соматогенных и психогенных факторов и их тесная взаимосвязь.
Больная Б., 24 лет. Находилась несколько раз в Московской психоневрологической больнице им. Кащенко в 1953 году. Больная сообщила, что отец ее умер от плеврита, одна сестра два раза находилась в психиатрической больнице с диагнозом шизофрения. Больная окончила 7 классов, работала оператором. По характеру была веселой, общительной. Двадцати трех лет вышла замуж. При поступлении беременна первый раз. Переносила беременность тяжело, отмечалась тошнота, рвота, головные боли, обращалась в женскую консультацию.
Как-то в поезде, когда ехала в Москву, читала популярную литературу о беременности и венерических заболеваниях; тут же появился страх, что занесла себе инфекцию через влагалище. Вскоре появились схватки в животе, боли. С подозрением на преждевременные роды была помещена в роддом, где пробыла неделю. Там ей показалось странным, что не ощущает движения плода. Женщины вели разговоры между собой о том, что бывают ложные беременности, когда в животе вместо ребенка оказывается гной. Появилось убеждение, что она не беременна и что у нее в животе гной, ощущала, как в животе «перекатываются шарики гноя».
По словам мужа, вернувшись из роддома, отрицала беременность, уверяла, что у нее «воспаление живота», что она заражает всех; пыталась разрезать себе живот, чтобы выпустить гной, ходила в вендиспансер. Через две недели после этого поступила в больницу.
Со стороны соматической сферы в первое поступление особых уклонений не обнаружено, кроме сосудистой гипотонии (100/70). Констатирована семимесячная беременность. В моче: слабощелочная реакция, 26–40 лейкоцитов в поле зрения, удельный вес 1011. Со стороны нервной системы вяловатая реакция зрачков, недостаточность конвергенции.
Психический статус: больная доступна, ориентирована, жалуется на плохой сон и аппетит, считает себя соматически тяжело больной. Убеждена, что занесла себе инфекцию во внутренние органы через влагалище и что у нее воспаление брюшины; беременность отрицает, просит сделать ей рентген живота. Разубеждению не поддается. Настроение подавленное, тревожное, плачет, умоляет ее лечить, направить на рентген, так как не беременна, а страдает воспалительным процессом.
Выписана из больницы по требованию мужа, но вскоре поступила снова, так как убежала из дома и хотела броситься под машину. Состояние остается прежним, но нарастают патологические изменения в крови и в моче: РОЭ 70, в моче следы белка, сахар — 0,8, лейкоцитов — 18–20 в поле зрения. В дальнейшем белок в моче доходит до 066 0/00, неизмененные эритроциты в каждом поле зрения. Лейкоциты покрывают все поле зрения. Диагносцирован пиэлит. Больная становится злобной, напряженной, манерной, уверяет, что «желудок полон гноя, внутренние органы поражены гонореей». Переведена в роддом, а десятого сентября 1953 г. последовали роды.
В начале октября возвращена в больницу. Патологические изменения в крови и в моче постепенно уменьшаются, но остаются явления хронического пиэлита. Психическое состояние не улучшается; продолжает уверять, что «все внутренние органы поражены гонореей — легкие, сердце; ничего не поможет» ей, она «должна умереть», чувствует электрический ток, проходящий по лицу, запах сероводорода. О предстоящей смерти говорит с улыбкой Несколько раз выписывалась, но вскоре снова поступала, так как дома вела себя неправильно, ходила к венерологам, требовала лечения. От лечения в больнице отказывалась, сопротивлялась. Попытки лечения инсулином и сульфозином не дали эффекта.
При проведении словесного эксперимента в ноябре 1953 г. обнаружено следующее. Латентный период в среднем равен двум секундам. На аффективные словесные раздражители (болезнь, гонорея, мука) он удлинялся до 7–9 секунд. Однако увеличение латентного периода имело место иногда и на безразличные раздражители. Репродукция отсутствовала 12 раз из 50. Преобладали индивидуально-конкретные реакции. 19 раз словесная реакция носила характер противоположности слову-раздражителю, 3 раза повторялось слово-раздражитель с приставкой «не» или «без» (просить — не просить, интерес — без интереса), 3 раза отмечены другие низшие реакции. Последовательное торможение после аффективных раздражителей отсутствовало.
При применении двигательной методики с речевым подкреплением отмечены фазовые состояния — уравнительная и парадоксальная фазы при световых раздражителях (электрические лампочки). Условная реакция образовалась после второго сочетания как на световой, так и на звуковые раздражители. Элективная иррадиация из первой сигнальной системы во вторую произошла со второго раза замены светового раздражителя словесным, из второй сигнальной системы в первую — сразу. Дифференцировка выработалась после второго сочетания. Образован стереотип. Переделка его произошла сразу, но новый стереотип носил нестойкий характер. Словесный отчет неполный.
Здесь мы видим, что шизофренический процесс развивается у больной в период беременности, сопровождающейся явлениями токсикоза, а в дальнейшем пиэлитом. Незначительный психогенный фактор (чтение медицинской литературы) явился уже сверхсильным раздражителем для ослабленной коры больной. В коре возникают фазовые состояния (на наличие ультра-парадоксальной фазы могут указывать данные словесного эксперимента — обилие реакций противоположности и негативистических реакций). Опасения инфекции становятся для больной реальной действительностью — появляется бредовое убеждение в наличии гонорейной инфекции в теле вместо беременности. Эта бредовая идея сформировалась окончательно под влиянием новых психогенных воздействий (разговоры женщин в роддоме о мнимых беременностях). В дальнейшем в основе этого бредово-ипохондрического убеждения, которое сохраняется в течение нескольких месяцев, лежит уже патологическая инертность раздражительного процесса. Патологические интероцептивные импульсы, идущие в кору из измененной соматической сферы (сначала токсически протекающая беременность, в дальнейшем пиэлит), способствовали формированию в ней очагов застойного возбуждения. Характерным у данной больной, так же как это имеет место у многих других больных с ипохондрическим бредом, является сочетание соматогении с психогенией и развитие бреда после последней. Психогения является, таким образом, последним толчком, нарушившим компенсаторные функции коры.