Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Шрифт:
Клиническая картина, а также успех от лечения инсулином (несмотря на наличие отдельных неврологических симптомов, которые невропатолог расценил как несущественные, и некоторых изменений в спинномозговой жидкости) говорят о том, что больная страдает шизофренией. Впрочем, наличие какой-то нерезко выраженной органической основы, на которой протекает процесс, и природа которой остается неясной, не исключается. Кстати следует указать, что мы нередко встречали нерезко выраженные неврологические симптомы при выраженных параноидных формах шизофрении, чаще с парафреническими синдромами.
Больная поступила в больницу с галлюцинаторно-параноидным синдромом, типичным для параноидной формы шизофрении вообще, однако в дальнейшем у нее можно было наблюдать формирование парафренического синдрома; больная стала отмечать у себя наплыв образных воспоминаний, относящихся к прошлой жизни, частично носящих характер конфабуляций; одновременно стали появляться ложные узнавания, а также тенденция к идеям величия. Словесный эксперимент по общепринятой методике обнаружил у больной большое количество «низших» реакций, говорящих за наличие торможения высших речевых форм, а также многословных, указывающих, по А. Г. Иванову-Смоленскому, на «иррадиацию возбуждения, вызываемую сигналом и растормаживающую данное в инструкции ограничение реагировать одним словом» [35] . Эта иррадиация возбуждения, как указывает И. П. Павлов, может быть связана как с усилением, так и с ослаблением раздражительного процесса, а последнее может быть следствием того же торможения. Проведенный в тот же период времени словесный эксперимент по видоизмененной методике обнаружил у больной ясную тенденцию к образному мышлению, что соответствовало и клиническим данным. Таким образом, принадлежность данного бреда к «эйдетическому», по терминологии А. Г. Иванова-Смоленского, связанному преимущественно с патологией первой сигнальной системы в ее взаимодействии со второй, не вызывает сомнения. Значительное уменьшение образного мышления в эксперименте вместе с побледнением бредового синдрома после проведенного лечения говорят за то, что это преобладание образного мышления носило патологический характер, было обусловлено процессуально.
35
А. Г. Иванов-Смоленский. Методика исследования условных рефлексов у человека. Медгиз, 1933, стр. 89.
В этом случае, как и в предыдущем и других подобных, у больных отмечается особая тенденция обращаться к прошлому, принудительно перебирать события своей прошлой жизни и образно воспроизводить их. Эта своеобразная гипермнезия — оживление в памяти событий своей прошлой жизни (следовых раздражений), является симптомом, нередко встречающимся при параноидной форме шизофрении; он особенно характерен для парафренических синдромов, при которых этот симптом сочетается обычно с ложными узнаваниями — симптомом той же категории.
Приведем вкратце наблюдение больной с параноидной формой шизофрении, у которой эти симптомы выступают демонстративно.
Б-ная Ф., 48 лет. Находилась в Московской психиатрической больнице им. Кащенко в 1952 году. В молодости были какие-то психотические явления, о которых точных данных нет. Обострение наступило незадолго до поступления в больницу. Сначала появились идеи ревности, потом идеи отношения. Без всякого основания утверждала, что муж изменил ей с ее приятельницей и что последняя всем рассказала об этом; вследствие этого на больную все смотрят, относятся к ней с презрением, следят за нею. Совершила суицидальную попытку.
В больнице больная тревожна, подавлена, часто испытывает состояние сильного страха, кажется, что ее убьют, считают врагом народа, предательницей; на курорте, где она была недавно, мышь якобы отгрызла ей пуговицу от одежды; вследствие этого она является заразной, и из-за нее умерли некоторые ответственные лица. Все окружающие говорят о ней, намекают на ее прошлую жизнь. Замечает, что все принимает в ее воображении какой-то противоположный смысл. Например, кажется, что муж изменил ей и вместе с тем думает, что этого не было. Ей говорят, что сын придет, но кажется, что он не придет. Замечает, что у нее всплывают образы и воспоминания прошлого. Кажется, что видела раньше всех находящихся здесь, например, ее лечащий врач похожа на ее соседку Шуру, медсестра напоминает одного старичка, которого видела несколько десятков лет назад и пр. Когда окружающие называют фамилии, ярко всплывают образы давно виденных раньше лиц. Ярко всплывают также воспоминания далекого прошлого, например, как возила в детстве тележку, как ходила в церковь, а также, как встречалась с будущим мужем. Считает, что совершила много плохого в жизни. Поведение больной соответствует ее высказываниям, речь относительно связная.
Помимо указанной выше тенденции к образному воспроизведению прошлого у данной больной имеется также симптоматика, заставляющая с несомненностью думать о роли ультрапарадоксальной фазы, патофизиологического механизма, играющего, по мнению И. П. Павлова, существенную роль в патогенезе некоторых форм бреда (все имеет для нее, по ее словам, противоположный смысл). Можно думать, что и это оживление следов прошлых раздражений является выражением гипнотического состояния, вследствие которого следы бывших раздражений (слабые раздражители) играют большую роль, чем факты реальной действительности (сильные раздражители), — парадоксальная фаза.
При выраженных парафренических синдромах события прошлого воспроизводятся обычно в искаженном виде в сочетании с ретроспективными интерпретациями и образными бредовыми фантазиями (конфабуляциями).
Этот симптом был четко описан В. X. Кандинским. Он назвал его «псевдогаллюцинаторными воспоминаниями» и описал следующим образом: «Какой-нибудь измышленный факт, т. е. какое-нибудь представление, созданное фантазией больного, мгновенно становится псевдогаллюцинацией, зрительной или слуховой, и эта псевдогаллюцинация ошибочно принимается сознанием больного за живое воспоминание действительного факта, совершившегося в далеком или недавнем прошлом» [36] ). В. X. Кандинский подчеркнул (что соответствует и нашим наблюдениям) непроизвольный, несознательный характер данного процесса, что отличает его от нормальной деятельности фантазии. Указанные псевдогаллюцинаторные воспоминания являются одним из проявлений чувственного бреда, противопоставляемого В. X. Кандинским интеллектуальному.
36
В. Х. Кандинский. О псевдогаллюцинациях. 1952, стр. 116.
К другой категории парафренических синдромов, при наличии у больных чаще всего той же тенденции — обращаться к прошлому, может быть отнесен бред, базирующийся на расстройствах мышления, являющийся по А. Г. Иванову-Смоленскому вербальным бредом. В нем особенно ясно выступают расстройства мышления и речи как единого целого. При этом можно видеть образование неправильных (так называемых паралогических) связей по случайным внешним признакам — ассоциациям по смежности, созвучию, контрасту, аффективному акценту, произвольное расширение границ понятий — изменение значения слов по тем же признакам, а также разложение звуковой стороны слов.
Так, у больного К. (с бредом высокого происхождения), который будет описан ниже, слово «небо» расчленяется таким образом, что каждая буква представляет новое слово, входящее в его бредовую концепцию: «Николай есть бог-отец». Бред вытекает также из следующих сопоставлений: 1) он «родился 25 числа», 2) его «отец Николай II умер 52 лет», 2) «в коробке 52 спички», 4) «революция была 25 октября, ровно через 25 лет после рождения» больного. «Если, — говорит больной, — переставить цифры в числе 25, получается 52; все это указывает, что миру суждено существовать до 1952 года».
Аналогичные продукции мы имеем и у других больных. Так, больная Г., в основе бредовой концепции у которой лежала идея объединения политики с христианством и искусством, расчленяет следующим образом слово «женщина»: «желаю еще научиться щебету искусства, науки, — Адаму», слово «чист»: «чаю искусство святое твое».
Письменные бредовые продукции больных изобилуют символическими чертежами, рисунками, схемами. Отдельные слова являются иногда исходными пунктами для целых бредовых концепций. Так, больной Ф. основывает свою бредовую концепцию на расчленяемых им словах: воздух (воз-дух) и атмосфера (ад — противоположность — рай, мозг, душа, центр, Москва). Слово при этом полностью теряет свое значение сигнала при общении людей друг с другом и средства обозначения общих понятий. Оно полностью отрывается от первой сигнальной системы — восприятий и представлений. Положение Павлова о том, что «с нарушением второй сигнальной системы отпадают все выгоды слова, все общие понятия, которыми мы ориентируемся в окружающем мире» [37] , полностью подтверждается клиникой шизофрении вообще и указанных бредовых синдромов в особенности.
37
Павловские среды, том 3, 1949, стр. 321.
Приведем наблюдение.
Больной К., 37 лет, находился в 1-й Московской психиатрической больнице в 1936–1938 гг.
Анамнез: со стороны наследственности патологии не отмечается. Рос тихим, вялым, но вспыльчивым ребенком. Окончил 6 классов реального училища, способности были средние, но очень любил читать по разным специальностям, больше всего исторические книги. С детства интересовался войной, любил фантазировать. Казалось, что родители хуже относятся к нему, чем к другим детям, все делают как будто «нарочно», считают дураком, унижают. Уходил в себя, был застенчив, неразговорчив, не любил людей, мечтал отличиться на войне, служить при дворе, интересовался жизнью царя и его любовницами. Любил читать романы фантастического характера, часто воображал себя героем прочитанных книг. Иногда уже тогда высказывал предположение, что он не сын своего официального отца, так как не похож на него, у него «аристократические склонности», и родители относятся к нему не как к родному сыну. Настроение больного было грустным, периодически наступала апатия, не хотелось выходить из дома, встречаться с людьми, периодически чувствовал прилив энергии. С 25-летнего возраста стал религиозным, мечтал уйти в монастырь, подальше от людей. В то же время любил «сильные ощущения». События жизни больного установить трудно, так как он привносит в анамнез бредовые измышления; много странствовал, менял места, по его словам, он служил 3 года в армии. После демобилизации был в различных городах, служил на различных должностях, большей частью по конторскому делу, несколько раз был женат. В 1936 г. служил в Уссурийской республике, жил в квартире директора вместе с женой, на которой женился недавно. Вскоре стал замечать, что директор ухаживает за его женой, они «перешептываются», ходят «с распухшими от поцелуев губами». По настоянию больного он с женой уехал в Москву. По дороге стал слышать какие-то странные разговоры, смех, замечал перемигивания пассажиров. Окружающие делали намеки, смеялись над ним, говорили, что его жена ведет себя безобразно, один пассажир рассказал, что к ней «стоит целая очередь мужчин». Больной слез с поезда на остановке, но там «весь город стал ходить за женой». Больной возмущался, упрекал жену. В конце концов был помещен в психиатрическую больницу, где пробыл месяц. После этого «начались издевательства». Делали специально так, чтобы больной ничего не мог купить, устраивали всегда очереди. Что бы больной ни спрашивал в магазине или столовой, этого никогда не оказывалось; когда хотел черного хлеба, предлагали белый и пр. Уехал в Москву к сестре, которая 30/IX—36 года поместила его в 1-ю Московскую психиатрическую больницу.
В больнице все казалось странным, непонятным. Вокруг велись непонятные разговоры. Например, больной слышал: «отдай четыре копейки». Постепенно, суммируя все и размышляя, больной «пришел к выводу, что „заточен“ в больницу как царский сын, что отцом его является Николай II, а матерью баронесса фон-Г., его любовница». Женой больного, как он понял, «была фрейлина Николая II, которая скрывалась под вымышленной фамилией». Вскоре ему стало понятно, что слова «отдай четыре копейки» означают «отдай четыре венца».
Больной узнал тайну своего рождения не только от царя, но и от бога. Первым звеном, послужившим к открытию этой тайны, было слово «небо», которое составлено из первых букв следующей фразы: «Николай есть бог-отец». Больной стал думать над этим и пришел к заключению, что если один из царей бог-отец, то кто-нибудь из предков или потомков такого государя должен быть богом-сыном или богом-духом святым. Николай I был богом отцом, его преемник Александр (по убеждению больного) был богом-сыном. Николай II — снова бог-отец, больной, которого зовут Александром, является его сыном. В прошлом он был на земле в лице Александра I, после его смерти управлял вселенной на небе, пока не пришла очередь снова родиться и управлять землей. Такое перевоплощение было с больным много раз «в течение 7 тысяч лет, пока существует мир». Наконец, больному «стало известно», что скоро конец мира, так как от «огненного ядра земли постоянно сгорает ее кора; год за годом она становится все тоньше и тоньше. Коры хватит только до 1952 года». О годе кончины мира, когда все сгорит, он узнал из следующего: 1) «он родился 25-го числа», 2) его отец «Николай II умер 52 лет», 3) «в коробке спичек 52 штуки», 4) «революция была 25 октября, ровно через 25 лет после рождения больного». «Если переставить в числе 25 цифры, получается 52». «Все это является прямым указанием, что миру суждено существовать до 1952 года». Подтверждение своих данных о конце мира больной находил в различных журналах в таких выражениях, как «мировой пожар», и пр. Одним из доказательств своего происхождения он считал то, что «родился в сорочке», кусочек которой будто бы ему показывала приемная мать. В больнице, по словам больного, его унижали и оскорбляли. «Все делалось нарочно», — нарочно открывали форточки, толкали его, били его, пускали запахи, подговаривали больных против него.
Физический и неврологический статус без отклонений от нормы.
Психический статус в 1938 году: больной ориентирован в окружающем, с больными избирательно общителен, держится независимо, режим часто не соблюдает. Отказывается во-время вставать, обедать в столовой, работать, ходить на прогулку. Вял, пассивен, ничем не занимается. Иногда целыми днями не встает с постели, иногда много рассуждает, спорит с окружающими, вмешивается в чужие дела: «за правду». Бывают вспышки возбуждения, во время которых склонен к агрессии, но вообще эмоционально беден. Мимика однообразная, на лице часто саркастическая улыбка. Доступен, большей частью охотно говорит о своих переживаниях, но иногда замыкается; рассказывает о себе эпически бесстрастно, невозмутимо, с видом превосходства над собеседником.
Больным себя не считает, ни на что не жалуется, по собственной инициативе в беседу не вступает. Говорит, что чувствует себя хорошо. Высказывает бредовые идеи с характером величия и преследования, описанные выше. Считает себя царским сыном и вместе с тем сыном божьим — «Мессией». Он может спасти и уничтожить мир. После его смерти вместо солнца будет висеть над миром красный фонарь и тогда перестанут говорить «белый свет», а будут говорить «красный свет». «Все предметы будут черными или кроваво-красными, вода будет как кровь». Однако, невзирая на свою «власть и права», он спокоен, он «ничего не добивается и не будет добиваться». Галлюцинации отрицает, однако сообщает, что по «невидимому телефону» грозят убить его крысами. Видел крыс, пробегающих в уборной. Считает, что невидимые крысы сосут его тело. Одно время хотели заразить его сифилисом, но это не удалось. На него действуют электричеством, гальваническим током, он чувствует «дуновение ветерка», в нос «ударяли разными запахами», вообще его продолжают подвергать в больнице различным унижениям. Он прощает людям все их прегрешения и заблуждения, в частности, свое похищение из царского дворца и воспитание под чужим именем в семье своих приемных родителей.
Бред больного носит стойкий характер, не поддается коррекции, систематизация его, повидимому, уже закончилась. Расцвет его, повидимому, относится к первому времени пребывания в больнице, и новые впечатления в него не включаются, но все сообщенное в анамнезе имеет для него значение и в настоящее время. Общий уровень умственного развития довольно высокий. В житейских вопросах ориентируется правильно. Формальные способности сохранены. Наблюдателен, знает, что делается в отделении, дает характеристики больным и персоналу. Речь довольно связная. Самооценка, как можно заметить по некоторым намекам, повышена, но говорить подробно на эту тему отказывается. Пребыванием в больнице тяготится, хочет выписываться, чтобы «поселиться в деревне и обрабатывать землю». Особенной активности в этом направлении не проявляет.
Можно предположить, что больной заболел шизофренией с юношеского, а может быть и более раннего возраста; острый дебют его относится к 35-летнему возрасту с проявления бреда отношения и бреда ревности. В дальнейшем, по мере развития заболевания, постепенно складывается бредовая система с бредом величия (бред высокого происхождения), опирающаяся на иносказательное понимание обычных слов, фраз, текстов и фактов и формально-словесное их сопоставление, а также и ложные воспоминания, относящиеся к юности.