Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Шрифт:
Ипохондрический бред, описанный выше, а также и другие формы его нередко сочетаются с своеобразным бредом физического воздействия в виде «порчи» или отравления. Эти воздействия, по убеждению больных, уже имели место у них в прошлом однократно или несколько раз и явились причиной их настоящего болезненного состояния. Сыграв свою роль, эти вредные воздействия, обусловившие болезненное состояние больного, по его убеждению, уже не возобновляются; патологические ощущения у больного, обусловленные этими воздействиями раз навсегда, продолжаются уже своим чередом без переживания новых вмешательств со стороны преследующих его людей.
При переходных формах от бреда физического воздействия к ипохондрическому бреду, можно думать о том, что бредовой синдром развивается после непродолжительных переживаний физического воздействия или о своеобразной смешанной форме того и другого. Кроме бреда физического воздействия и отравления, представляющего лишь частный вид последнего, ипохондрический бред редко комбинируется с другими видами бреда, касающимися не телесной, но социальной стороны личности больного.
Своеобразную разновидность ипохондрического бреда представляют больные с бредом «внутренней зоопатии» (Дюпре и Леви), при котором у больного имеется убеждение в наличии в его теле какого-нибудь животного. Этот вид бреда лучше обозначить как бред «внутреннего существа», так как иногда идет речь не о животном, а о каком-либо другом существе, заключенном в теле больного, например, о нечистой силе, [40] ) о двойнике, о ребенке (бред ложной беременности) и т. п. Во всех этих случаях больные, по их словам, испытывают ощущения в теле, соответствующие движениям заключенного в нем внутреннего живого существа. Так, больная И., описанная в работе, на которую сделана ссылка, чувствовала, как крыса, находящаяся в ее теле, переходила с места на место, пробегала по левой ноге к сердцу, потом спускалась в поясничную и тазовую область, снова поднималась кверху, приближалась к левой грудной железе и спускалась в живот. Иногда она поднималась в голову, при этом больная чувствовала, как она «разрывает и ворочает ее мозг». Больной В., описанный в той же работе, чувствовал, как нечистая сила, поселившаяся в его теле, живет, шевелится, дышит; при этом он испытывал своеобразное ощущение в животе, ему казалось, что там что-то движется, подходит к горлу, перекатывается к ногам и т. п. У больного П., наблюдавшегося нами, помимо других симптомов шизофрении, в течение нескольких лет отмечались ощущения в груди, как будто «кто-то там бегает», «переходит с места на место», больной полагал, что там находится «серая мышь».
40
Е. Н. Каменева и А. И. Кудинов. Об архаических формах бреда. Труды 1-й Московской психиатрической б-цы, вып. III, 1940.
Эти клинические картины, которые описываются еще под названием бреда одержимости, можно отнести к общей форме ипохондрического бреда в качестве его разновидности, так как в основе его лежит то же переживание, которое является основным для ипохондрического бреда, а именно, переживание вредоносных изменений в собственном теле. Этот вид ипохондрического бреда, как и предыдущие, не является просто интерпретацией ощущений у дебильных людей, как это полагают некоторые авторы (Дюпре и Леви и др.). Подобного рода интерпретации трудно себе представить при любых соматических ощущениях даже у глубоко дебильных субъектов. В этих случаях представление — убеждение о наличии животного в теле почти всегда появляется одновременно с ощущениями, или даже до явного появления последних. Именно эти синдромы особенно часто дебютируют бредовым эпизодом кратковременного бреда воздействия (порчи, колдовства, отравления и т. п.), чаще всего со стороны одного лица, с которым связаны эротические переживания больного, после чего сразу развертывается и остается стойким указанный ипохондрический бредовой синдром, в котором представление о животном и соответствующие ощущения нераздельно слиты. Этот предшествующий эпизод воздействия другого лица на тело больного показывает также, что патологические ощущения не исчерпывают генеза этого бредового синдрома.
Приведем историю болезни.
Больная К., 42 лет. Находилась в 1-й Московской психиатрической больнице в 1943 г., незамужняя. Анамнез со слов больной: развивалась нормально. Детство и юность прожила в деревне. Окончила 4 класса. Училась средне. Жила в тяжелых условиях, ездила за продуктами. Заболела во время одной из таких поездок в поезде; слышала стрельбу, казалось, что происходит война. Пришла в себя в Калининской психиатрической больнице, где пробыла год. Не помнит, что с ней было; с тех пор остались вялость, головные боли, «оклики». Работала уборщицей, сторожем. Все последующие годы плохо себя чувствовала, часто обращалась к врачам, отмечались отеки. С 1929 года отмечает боль в правом боку. В 1933 году перешла на инвалидность III группы. Отмечает, что в 1939 году часто сталкивалась на работе с А. Замечала, что он ухаживает за ней. Как-то он пришел звать ее на собрание, она стояла спиной и растапливала печь; вдруг сразу почувствовала боль в левом боку, тут же подумала, что в нее заползла змея и что это сделал он «из озорства». С тех пор стала чувствовать в своем теле эту змею; змея сосала из ее сердца кровь, шевелилась в ней. Все время лечилась от неприятных ощущений и ходила куда то жаловаться на А. «Его куда-то убрали», потом больше его не видела.
Соматически и неврологически отклонений от нормы не выявлено.
Психический статус: мало доступна, вяла, мало активна, много лежит. Речь медленная, с паузами. Ипохондрична. Часто жалуется на головную боль. Считает, что в желудке и левом боку у нее находится змея, чувствует, как она ворочается, ползает, поднимается кверху «точно пиявка». Ясно чувствует, как она ползет к сердцу, сосет из сердца кровь, иногда нащупывает ее руками. Большей частью это бывает по ночам, когда ложится на левый бок, днем ощущение это меньше. Испытывает слабость, так как змея высасывает кровь. В правом боку, хотя и испытывает иногда боль, змеи не ощущает. Уверена, что это именно змея, а не глист. Слышала о том, что такие случаи бывают, ей рассказывала одна женщина, что змеи выползали из человека от запаха малины, а потом вползали обратно. В колдовство не верит, а испортить человека, по ее словам, можно «из озорства», «что-нибудь воткнуть через задний проход». В тот момент, когда это произошло, она почувствовала неприятное ощущение в заднем проходе. Была ли это месть — точно не поясняет, отвечает уклончиво, не вполне доступна при расспросах на эту тему.
Уровень развития низкий, больная малограмотна, речь конкретная: разницу между доской и стеклом определяет так: «доска по своей отрасли, стекло по своей, это для окна, а это для двери». Сомнения в наличии змеи не возникает, тем не менее просит ее полечить.
Таким образом, мы видим, что у больной, перенесшей в прошлом приступ шизофрении, на протяжении многих лет имелись боли в боку, которые не приводили ни к какой бредовой интерпретации их. Убеждение в наличии змеи в ее теле и своеобразные ощущения, соответствующие представлению о движениях этой змеи, появляются сразу лишь после кратковременного бредового эпизода с характером физического воздействия, которое в дальнейшем больше не повторяется; несмотря на это, они сохраняются и продолжаются на протяжении длительного времени и в дальнейшем.
У некоторых больных с наличием бредово-ипохондрических синдромов патологические ощущения в дальнейшем выражаются в зрительных образах — иллюзиях или галлюцинациях. Так, например, один больной, убежденный, что болен раком, увидел в супе живого рака. Больная, опасавшаяся в связи с имеющимися у нее расстройствами мышления стать «кретином», почувствовала, что у нее меняется форма черепа, и «увидела в зеркале, что на лбу появился выступ и лоб сузился».
Значительно большую закономерность и частоту, чем зрительные галлюцинации или иллюзии, представляют в синдроме ипохондрического бреда обонятельные галлюцинации (или иллюзии) в виде неприятных запахов — гнили и др., исходящих от собственного тела и как бы подтверждающих происходящие в теле процессы разложения, гниения и т. п. Несомненно, что они не являются просто продуктом воображения больных. Их можно считать закономерным явлением в синдроме ипохондрического бреда в виду филогенетически древнего характера этого анализатора (обонятельного), имеющего наиболее близкое отношение к интерорецепции.
Механизмы ипохондрического бреда до последнего времени не находили удовлетворительного объяснения, в лучшем случае имелась упрощенная формулировка: «интерпретация патологических ощущений». В настоящее же время многое стало понятным в свете физиологического учения И. П. Павлова и его учеников: К. М. Быкова, А. Г. Иванова-Смоленского и др. И. П. Павлов связывал в некоторых случаях ипохондрический бред с изменением рецепции в коре головного мозга (цитировано по Чистовичу) [41] ). Более точно патофизиологические механизмы этого бреда становятся понятными из следующей цитаты: «Как ненормальное развитие, так и временное обострение одной или другой из наших эмоций (инстинктов), так же как и болезненное состояние какого-нибудь внутреннего органа или целой системы, могут посылать в соответствующие корковые клетки, в определенный период времени или постоянно, беспрестанное или чрезмерное раздражение и таким образом произвести в них наконец патологическую инертность — неотступное представление и ощущение, когда потом настоящая причина уже перестала действовать» [42] ). Таким образом, патологическая инертность раздражительного процесса в коре больших полушарий, которая по Павлову лежит в основе бреда, может быть обусловлена постоянными потоками патологических раздражений, идущих из внутренних органов (из внутренней среды организма) к коре.
41
А. С. Чистович. О патофизиологии и патогенезе некоторых форм бреда. 1939 стр. 23.
42
И. П. Павлов. Полное собрание сочинений, том 3. кн 2, стр. 260, 1951.
Патологическое состояние «внутреннего анализатора», являющегося корковым представительством внутренних органов, играющее существенную роль в генезе ипохондрических состояний при шизофрении, может быть обусловлено и самим шизофреническим процессом.
Роль коры, а именно ее «слабость», ведущую к фиксации патологических рефлексов, а также нарушение нормальных взаимоотношений интеро-и экстероцептивных рефлексов, являющееся, источником невротических, в частности ипохондрических синдромов подчеркивает К. М. Быков. Ипохондрические синдромы, по Быкову, «клинически характеризуются назойливыми и навязчивыми интероцептивными сигналами, которые, „прорвавшись“ в сферу сознания, извращают весь ход нормального функционирования организма» [43] ). Этот «прорыв», так же, как и фиксирование патологических рефлексов обусловлены «слабостью» нервных клеток коры больших полушарий.
43
К. М. Быков. Предисловие к книге А. Т. Пшоника. Кора головного мозга и рецепторная функция организма. 1952, стр. 5.
Все вышеприведенные положения имеют прямое отношение и к параноидно-ипохондрическому синдрому при шизофрении. Указанная выше легкость, с которой к возникающим у больного идее, или представлению собственных телесных изменений присоединяются ощущения и обратно, их зачастую неотделимый друг от друга характер заставляют думать об особой легкости формирования у больных патологических кортико-висцеральных связей. Кроме того, если значительная часть ощущений, исходящих из внутренних органов, в норме задерживается, чем обеспечивается более свободное функционирование коры, ослабление последней в силу торможения обусловливает их «прорыв».
В ряде случаев все эти процессуально обусловленные нарушения в течение некоторого времени остаются латентными, пока какое-нибудь психогенное переживание не выявит данное расстройство, вместе с тем сосредоточивая его в определенных участках тела. Приведенные выше клинические наблюдения подтверждают это предположение.
Понятна также в свете вышеизложенного и роль соматогений, часто предшествующих ипохондрическим синдромам.
Параноидно-ипохондрические синдромы, так же как бред физического воздействия, связанные преимущественно с нарушением интероцептивных связей, чаще, чем другие синдромы сочетаются с нарушением функции сна — носят «онирический» характер (в таком состоянии, промежуточном между сном и бодрствованием, возникла, например, у приведенной выше больной мысль, что в ней находится крыса). Подобные мысли нередко возникают после сна или в сноподобном состоянии в сочетании с зрительными галлюцинациями, что указывает на большую в этих случаях диффузность или глубину торможения коры. Наличие фазовых состояний объясняет тот факт, что в содержании бреда часто находят отражение в норме не актуальные для больного опасения или желания (слабые раздражители) или представления и идеи, даже противоречащие его убеждениям и установкам его личности, например, появляется бред колдовства у несуеверных до того людей. То же можно сказать и относительно эротических представлений.
Древность интероцептивных безусловных рефлексов заставляет думать об участии не только коры, но и подкорки в данном расстройстве (в частности таламуса); отсюда мощный характер аффектов в данном синдроме, их тесная связь с инстинктом самосохранения и нарушение последнего — преувеличенный страх за свое здоровье и жизнь, а в дальнейшем суицидальные тенденции или агрессивные тенденции, приводящие иногда даже к убийству в качестве защитной реакции. Стойкий, инертный характер интероцептивных рефлексов, на который указал К. М. Быков, объясняет слабый эффект терапии ипохондрического бреда, при котором формируются патологические интероцептивные связи.