Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Шрифт:
Основные из этих новых бредовых симптомов, входящие или все вместе, или лишь частично в парафренические синдромы, следующие: 1) ретроспективные интерпретации; 2) конфабуляции; 3) ложные узнавания; 4) пышные бредовые идеи величия; 5) бредовое фантазирование; 6) своеобразные расстройства мышления. Первые три симптома входят чаще всего в один синдром. Их объединяет общая черта — включение в бред переживаний прошлого, частично реальных, но бредовым образом интерпретированных фактов, частично вымышленных — конфабуляций.
В литературе последнего времени у некоторых авторов имеется тенденция к рассмотрению парафрений в качестве непроцессуальных психозов, развивающихся на основе приобретенного шизофренического дефекта, и даже как своеобразных исходных состояний шизофрении (Аккерман, Берце, Бюргер и др.).
Несомненным является тот клинический факт, что пышные парафренические синдромы развиваются обычно у больных шизофренией, перенесших в прошлом шизофренический приступ иногда другого характера, но чаще с обычным параноидным синдромом. Парафреническая картина развивается, таким образом, чаще всего на следующем этапе заболевания, дебютируя появлением новой симптоматики, указанной выше.
Помимо этого и весь бредовой синдром трансформируется, принимая особо широкий размах и фантастическую неправдоподобную окраску в противоположность обычным картинам параноидной шизофрении, где он имеет более правдоподобное содержание; как правило, он обогащается яркими идеями величия. Этот новый парафренический синдром, как будет видно из последующих рассуждений, не может быть выведен из одного дефекта, являющегося следствием предыдущего психотического состояния, и рассмотрен как развитие личности на основе этого дефекта. Многие из указанных симптомов, не образуя связной системы, могут встречаться в острых шизофренических вспышках различного характера.
Симптом бреда величия чаще других парафренических симптомов встречается в острых шизофренических вспышках кататонического или другого характера. В дальнейшем он подвергается обратному развитию, хотя в параноидных формах шизофрении он встречается чаще не в начальных, а в последующих процессуальных стадиях, указывая на большую тяжесть расстройства, на дальнейшее распространение процесса. Он при мыкает иногда непосредственно к выраженному бреду отношения и значения, являющихся, несомненно, процессуальными симптомами. Рудимент его содержится в высказываемых предположениях этих больных, что о них особо заботятся, их готовят к особой роли и пр. Иногда и в параноидных формах шизофрении он развивается остро в течение нескольких дней или даже минут путем «интуиции».
Приведенные ниже наблюдения параноидной формы шизофрении являются примерами такого внезапного возникновения бреда величия и обратного его развития в острых психотических картинах.
Больной Л., 30 лет. Первый приступ шизофрении перенес в 1938 г. При этом имели место слуховые галлюцинации угрожающего характера, идеи отношения и преследования. После этого поправился и работал. С начала 1940 г. — наступило обострение; стал снова замечать преследование, слышал голоса, которые то угрожали ему, то его возвеличивали, говорили, что он — «большой человек». Видел машины, троллейбусы, людей, которые провожали его как большого человека. В больнице, куда он поступил в апреле 1940 года, слышит голоса, замечает особое отношение к нему больных, воздействие на него, особую речь. Обычной речи в этом состоянии больной не понимает; чувствует какую-то рассеянность в мыслях. Замечает, что по временам им овладевает какое-то воображение «не по образованию» — как будто он гений, перевернет весь мир; он один будет существовать для всего мира и т. п. Рассказывая о своих переживаниях, больной частично как будто понимает, что все это бессмысленно. Кажется, что за дверью над ним смеются. После лечения инсулином слуховые галлюцинации и бредовые идеи прошли, появилась полная критика. Выписался в хорошем состоянии.
Больная В., 33 лет, инженер. Заболевание выявилось в ясной форме год тому назад. Стала хуже усваивать читаемое, была как во сне, ощущала на себе влияние какой-то силы, несколько месяцев назад по ночам просыпалась и появлялись неожиданные мысли, что она особенный человек, большая артистка, Богородица или Орлеанская Дева, что ей предназначено совершить что-то большое и т. п. По утрам к этим мыслям относилась с критикой. Считала их результатом гипноза, называла их фантазиями. В дальнейшем развернулся параноидный синдром с преобладанием бреда особого значения.
Иногда эволюция хронически развивающегося систематизированного бреда начинается с рудиментарных стадий и совершается постепенно с последующим развитием бреда величия, иногда скачками с промежутками ремиссий, затихания или вялого течения процесса. Первые представляют наибольший интерес, поэтому остановимся на них подробнее. В них выступают более четко расстройства мыслительной деятельности. Со стороны формальной здесь можно говорить об интенсификации умственных процессов, ускорении течения ассоциаций в определенном направлении, наплыве мыслей. Больные сообщают об усиленном притоке мыслей, об овладевающих ими, рождающихся иногда помимо их желаний и усилия новых необычных мыслях, которые они часто называют «фантазиями». Это название, употребляемое больными уже в стадии зарождения и формирования бредового синдрома и в дальнейшем исчезающее и сменяющееся непреложным утверждением, свидетельствует, как можно думать, о сохранении вначале каких-то элементов критики, частичном понимании нелепости необычности рождающихся идей и правильной оценки недоумения, которые они могут вызывать у окружающих. В этой стадии больные и сами говорят иногда о нелепости появляющихся у них идей. Самая эта «потребность к размышлению», «приток мыслей» ощущаются больным как что-то новое для себя. Содержание бредовых продукций у одних больных представляет как бы повторение событий прошлой их жизни, иногда с обильными конфабуляциями, ложными воспоминаниями, анализ отдельных фактов с ретроспективной бредовой интерпретацией их в направлении бреда величия, как это мы имеем, чаще всего, при формировании бреда высокого происхождения и назначения; у других больных размышления касаются не столько их жизни, сколько различных общих явлений, фактов, теоретических научных или литературных данных; они подвергаются анализу, обработке, сопоставлению и из них формируется сложная бредовая концепция философского, религиозного, социального, научного содержания в качестве выдающегося открытия. В центре ее обычно стоит личность больного, либо в качестве гениального автора, либо основного действующего лица ее содержания.
Что касается структуры парафренического бредового синдрома, то известна классификация Крепелина, выделявшего систематизированную, конфабуляторную, экспансивную и фантастическую парафрении. Однако эта классификация может иметь только условное значение, так как в каждом парафреническом бредовом синдроме можно найти различные элементы этих парафрений. Значительно большее применение в отношении классификации систематизированного бреда вообще и парафренического в частности имеет классификация А. Г. Иванова-Смоленского, который, опираясь на учение И. П. Павлова о сигнальных системах, в отношении структуры бреда в зависимости от преимущественного поражения первой или второй сигнальной системы, выделяет образный — эйдетический и вербальный бред. Эта классификация вытекает из характера расстройства мышления, лежащего в основе бреда, и соответствует клиническим данным. В самом деле, если у одной категории больных на первый план выступают пышные бредовые продукции, носящие яркий образный характер, приближающиеся к фантазиям (в отличие от фантазий у душевно-здоровых они носят непроизвольный характер и недоступны критике), у другой категории больных выступает нарушение речемыслительной деятельности: поверхностные словесные сопоставления, изменение значения слов, разложение звуковой стороны слова (симптом, о котором было упомянуто в главе, посвященной бреду значения, но в данном синдроме он встречается особенно часто).
Приведем наблюдение больного, относящегося к первой категории.
Больной Л., 42 года. Находился в 1-й Московской психиатрической больнице в 1940 г. О своей прошлой жизни больной дает неточные сведения, переплетающиеся с бредом. Со слов братьев известно, что отец больного был алкоголиком, по характеру вспыльчивым, жадным. Дядя по матери был душевнобольным, страдал «манией преследования». Остальные родственники были здоровыми.
До 12 лет больной жил в деревне. Окончил сельскую школу, затем переехал с отцом в Москву, работал приказчиком, затем был взят на военную службу. Участвовал в империалистической и гражданской войнах рядовым; служил лет семь. Получил ранение и контузию. После войны работал в различных местах, часто их менял, бывали конфликты. В течение всей жизни проявлял некоторые странности, был излишне застенчив, замкнут, необщителен, скуп, мнителен, вспыльчив, очень беспокоился о своем здоровье, по многу раз мыл руки. Женат не был, имел случайные связи. Года за три до явного проявления заболевания, которое по словам родных началось с 1937 года, странности усилились, упрекал родных, что утеряли его документы о военной службе, уверял, что он был красным партизаном, что не соответствовало его документам, называл себя героем гражданской войны; усилилась раздражительность, стал часто пить (до этого пил умеренно).
В 1937 г. больной получил удар по голове, сознания не терял. Заболевание началось приблизительно через месяц после этого удара. Появилась мысль, что у него есть дочь, которую он якобы видел на улице уже взрослой и узнал. Слышал разговор на улице двух женщин: «вот сейчас узнаешь — родная кровь». Далее стал высказывать идеи отношения и преследования. Говорил брату, что какие-то люди преследуют его на улице и на работе, стал подозревать, что соседи настроены против него, сговариваются его убить. Стал подозревать и братьев, как соучастников заговоров его врагов. Казалось, что соседи подсыпают отраву в пищу, перестал готовить обед на кухне. В связи с этими переживаниями перестал работать; казалось, что на работе преследуют. Дома большую часть времени лежал, иногда как будто с кем-то разговаривал и смеялся. Говорил, что он незаурядный человек, работал с вождями, он их правая рука и пр. Рассказывал также о каких-то диковинных зверях, которых, якобы, видел во время войны. Два года находился дома, не работал, последнее время отказывался от еды, стал неопрятным, вследствие чего был помещен в больницу.
Со стороны соматической и неврологической сфер резких изменений не обнаружено. РВ отрицательная.
Психический статус: ориентирован в месте и времени, спокоен, вял, однообразен, много лежит, мало общаясь с больными. Мимика вялая. Спонтанно в беседу не вступает, окружающим не интересуется, высказывает лишь ипохондрические жалобы, жалуется на боли в ногах, слабость и т. п. Психически больным себя не считает, но больницей не тяготится. Настроение безразличное, но иногда бывает раздражителен, нарастает подозрительность. При расспросе высказывает пышные бредовые идеи, считает себя отравленным соседями Т-ми. Они подсыпали в пищу особое вещество «экзол»; замечал изменение цвета супа и чувствовал жжение после его употребления. Они также «улавливали его мысли особым аппаратом, пускали газ». Вообще соседи Т. являются членами организации, которая поставила себе целью его уничтожить, так как он является свидетелем их деятельности в эпоху гражданской войны; они тогда сражались на вражеской стороне. Соседка Т. на самом деле переодетая бандитка Строева, с которой он встречался в гражданскую войну. Он узнал ее, когда она шла по двору в своем прежнем костюме «с короной на голове».
В гражданской войне он занимал большие должности, был близок к власти, 5 раз был представлен к ордену, но ничего не получил; появлялись таинственные лица, которые этому мешали. После войны у него была «изъята память» о его работе; он получил удар в шею в лесу от белогвардейца, забыл обо всем и вспомнил все это всего два года тому назад. Чувствует, что из организма «что-то взято», «в нем нет упитанности, тяжести».
В эпоху гражданской войны много путешествовал в Донских степях. Там есть место — «ставка», в ней живут «зембы», это — род змей. Их глава — змей-гигант Зевс, он управляет жизнью. Его можно видеть теперь в зоопарке, для него там устроено помещение. В гражданскую войну он «приезжал к ним в ставку с поручением военного характера» У зембов образцовый порядок, иерархия: есть царь рода зембов, есть воины зембы, другие исполняют обязанности охраны, стоят на радиопередаче. Весь мир опоясан этими живыми существами, им все передается, у них связь со всем миром, они ведут мировую политику, живут в лесу. «Ставка» — это бывшее имение: там есть дворец в особом египетском стиле из металла. В нем живет главный земб-гигант. Ему 1600 лет, он перерождается, но может быть вечно живет, голова у него особого устройства, похожа на человеческую. Змеи не дышат, у них разряды «атмосферическим разрывом», током притяжения. У них в ставке очень высокая температура, вода была закупорена, забросана камнями. Ему пришлось откупорить эту воду, орошать сады. Там невозможно было дышать, лес был раскаленный, люди «в несколько часов делались черными». Оттуда нет возврата, но он «оказал им много услуг». Он был раджей войск зембов; редко кто достоин этой чести, но он достоин. После войны зембы были у него как-то в комнате. Он чувствовал их присутствие, но не видел, они таинственны. Кроме зембов в лесах Донской области он видел и других зверей: пумы, «ярши» — подобие льва, «пумбасы» — вроде тигра. Они выделяют особое вещество «экзол», которым в настоящее время его отравляют соседи.
Бредовые фантазии больного в деталях часто варьируют; под влиянием расспроса в процессе беседы он продуцирует новые подробности о жизни зембов, их дворце и пр., но основное ядро остается постоянным. Бредовая система преследования со стороны соседей имеет более стойкий однообразный характер. Кроме некоторых пунктов соприкосновения («экзол», которым его отравляют соседи, и гражданская война, как общий исходный пункт для путешествия к стану зембов и для столкновения с бандитами, теперь соседями), обе системы друг с другом не связаны. Соседка Т. не имеет отношения к зембам, она «маленький человек, бухгалтер», может быть она тоже ездит в зоопарк смотреть на зембов, «но не более того». Допускает, что в больнице тоже есть члены бандитской шайки, к которой принадлежит Т. Видел одного из врачей у Т. переодетым. Здесь также, по его словам, замечал признаки отравления. Казалось, что врач его допрашивал. Свои бредовые идеи больной высказывает не всегда охотно, довольно вяло, без экспрессии. Речь связная, формальные способности грубо не нарушены. Проявляет заботы о практических вопросах — пенсии и др.
Лечение амитал-натриевым сном особой перемены в состояние не внесло, но стал участвовать в трудовых процессах. Внешне больной оставался вялым, пассивным, однообразным. В таком состоянии был выписан.
У данного больного, наряду с банальными бредовыми идеями преследования, отношения, отравления, в процессе развития заболевания, которое скорее всего началось очень рано, развивается новая симптоматика, типичная для парафренических бредовых синдромов: ложные узнавания и фантастическое бредовое фабулирование, касающееся главным образом прошлого (конфабуляции).
Можно думать, что эти бредовые фантазии носят образный характер и соответствуют эйдетическому бреду, по А. Г. Иванову-Смоленскому, который связан главным образом с нарушениями в первой сигнальной системе.
Некоторые больные с данным синдромом были исследованы посредством специально разработанной нами модификации словесного эксперимента, преследовавшей цель выявления у больных образного мышления. Эта модификация заключалась в том, что больным предлагалось на слово-раздражитель отвечать не первым попавшимся словом, а описывать те образы или воспоминания, которые возникали у них в связи со словом-раздражителем. Учитывались реакции в пределах 12 секунд. Одни больные и при данной инструкции давали чисто вербальные или отказные реакции, больные с данным синдромом (с наклонностью к бредовому фантазированию) давали реакции, свидетельствующие о наличии у них образного мышления, иногда в виде ярких представлений, иногда в виде воспоминаний, то соответствовавших действительности, то носящих характер конфабуляций и фантазий.
Приведем наблюдение.
Больная Т., 48 лет. Работает на швейной фабрике. Находилась в больнице им. Кащенко в 1952 году. Из анамнеза известно, что больная росла живой, подвижной. Училась на курсах кройки и шитья. Работала портнихой. Из инфекционных заболеваний перенесла дифтерит, в 1945 году гонорею. Во время бомбежки в последнюю войну получила легкую контузию. Была замужем, муж погиб на войне; после этого были случайные связи. По характеру была добрая, веселая, общительная. Считала себя нервной, при менструациях бывали головные боли. После заражения гонореей стала «мнительной», казалось, что сотрудники между собой говорят про нее, считают заразной. Однако до последнего времени работала. Месяца за полтора до поступления в больницу больной стало казаться, что за нею следят, называют ее «лисичкой», «воровкой», «заразной». На работе кричали «шпионка». Стала портить работу, сожгла свои вещи, казалось, что ее отравили.
Со стороны соматической сферы явления цистита, в крови лимфоцитоз (48). Со стороны неврологической сферы небольшая анизокария, недостаточность конвергенции. В спинно-мозговой жидкости: цитоз 1/3, белок 0,33 0/00. Реакция Нонне-Аппельта +; Ланге 000122220, остальные реакции в пределах нормы, Р.В. отрицательна.
Неврологически — без отклонения от нормы (заключение невропатолога).
Психический статус: больная охотно вступает в контакт, но о своих бредовых переживаниях говорит неохотно, развертывает их лишь при расспросе и то неполностью. Жалуется на головную боль. Слышит замечания со стороны больных по своему адресу, например: «нос провалится», «академик идет». В дальнейшем появляются ложные узнавания, среди окружающих узнает врача, который лечил ее в детстве; в рентгеновском кабинете видела человека, к которому обращалась в 1946 году, отыскивая пропавшего мужа; его же увидела в приемной комнате во время свиданий. На прогулке видела каких-то ответственных лиц в военной форме, которые приходили сюда для нее и следили за порядком и за тем, чтобы ее лечение проводилось правильно; они приходили также ночью, среди них было одно лицо особенно ответственное. Что-то вообще делается для нее большое, от нее чего-то ждут. Считает себя способной, красивой, ее «отец тоже был особенным человеком». Иногда по ее словам у нее развертываются воспоминания, касающиеся ее прошлой жизни, припоминает отдельные события, появляются какие-то фантазии, например, что она королева и т. п. «Все, что читала и думала стоит перед глазами, как будто все так и есть», «все как-то невольно лезет в голову». Обо всех указанных переживаниях больная говорит отрывочно, речь не всегда достаточно последовательная, формальные способности резко не нарушены.
Больная лечилась инсулином, причем в процессе его проведения бредовые переживания побледнели. Выписалась со значительным улучшением.
Проведен словесный эксперимент до и после лечения, как по общепринятой, так и по модифицированной нами методике. До лечения словесный эксперимент дал низкие показатели: латентный период был равен 3 секундам (замедление); низших реакций было 14 %, многословных ответов в виде целых предложений — 18 %, повторение слова-раздражителя — 30 %. Четыре раза в словесном эксперименте из 50 слов повторялось слово «хорошо» и два раза слово «плохо». После лечения при том же словесном эксперименте получены лучшие результаты: латентный период остался таким же, но низших реакций оказалось всего 2 %, многословных — 14 %, повторения «слова-раздражителя» составили 10 %; прежняя стереотипия (повторение одних и тех же бессодержательных слов: «хорошо», «плохо») не отмечена. При проведении словесного эксперимента по видоизмененной методике до терапии получены результаты, указывающие на тенденцию у больной к образному мышлению (преобладание первой сигнальной системы).
Приведем некоторые данные из протокола исследования.
| Слово-раздражитель. | Словесная реакция. |
| Лицо | «Лицо отца, ясно вспомнила, как он лежит в постели». |
| Двадцать | «Двадцать лет. Ярко вспоминаю комнату и старика, от которого получила комнату в 20 лет». |
| Лес | «Вспоминаю, как была на лесозаготовках в первый год войны». |
| Рождение | «Рождение Валерика, как меня приглашали к ним, дорога…» (подробно рассказывает). |
| Шпилька | «Вспомнила, как я заняла квартиру и там были шпильки для вязания». |
| Светлый | «Я вспомнила, как шила сиреневое платье из крепдешина». |
| Золотой | «Перстень золотой. Я купила себе кольцо и сейчас вспомнила о нем». |
| Племянник | «Ясно вспомнила его». |
| Боль | «Боль в сердце, вспоминаю о себе». |
Большинство словесных реакций (22 из 40) носило характер ярких образных воспоминаний, подобных приведенным, касающихся различных событий из прошлой жизни больной; некоторые, как последняя из приведенных, свидетельствовали о живой откликаемости сферы ощущений и лишь небольшое число реакций, носило вербальный характер.
После проведенного лечения тенденция к образному мышлению, выявившаяся в эксперименте, если не исчезла окончательно, то значительно уменьшилась.
Приведем некоторые данные из протокола.
| Слово-раздражитель. | Словесная реакция. |
| Лицо | «Знакомое». |
| Боль | «Причиненная». |
| Двадцать | «Двадцать пять». |
| Лес | «Сад» |
| Светлый | «Темный». |
| Рождение | «Хорошей мысли». |
| Золотой | «Перстень, человек». |