Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Шрифт:
Приведем наблюдение.
Больная Б., 46 лет. Диагноз: шизофрения, параноидная форма. Давний процесс, давший обострение, после которого состояние улучшается, поведение упорядоченное. В это время проведен словесный эксперимент. Было предложено 46 слов: среднее время реакции — 4,5 секунды, реакции носили многословный характер в виде объяснений или пустых рассуждений с характером резонерства. Например: работа — «какое-то положительное действие»; один — «в единственном числе, какой-то предмет один»; кровь — «питающая весь организм человека»; любовь — «преданность, может быть любовь к труду, любовь к человеку, искусству»; жизнь — «то, что мыслит, действует» и т. п.
Указывая на отрыв второй сигнальной системы от первой, симптом резонерства скрывает обычно за собой дефект речемыслительной деятельности, неспособность к логическим операциям, к пониманию иносказаний, к применению общих положений к частному случаю.
У больных с данным нарушением при специальной модификации словесного эксперимента отмечалась также обычно явная недостаточность образного мышления. Частым явлением была стереотипия в виде повторения одних и тех же слов.
Еще одна особенность, с которой пришлось столкнуться при проведении словесного эксперимента у бредовых больных, — это имеющаяся в ряде случаев четко выраженная тенденция к эгоцентрическому реагированию. Так же, как и многословие, эгоцентрические реакции не считались, обычно, патогномоничными для шизофрении. Они присущи также личностям истерического склада, лицам с недостаточным уровнем развития, олигофренам, дементным органикам, хроническим алкоголикам. Однако они нередкими оказались также и при параноидной форме шизофрении. К. Н. Завадовский отмечал их часто у больных с хроническим первичным помешательством, преимущественно при давних процессах. У обследованных нами больных этот симптом по данным словесного эксперимента отмечался в выраженной степени у 22 % больных (он част также и при гебефренической форме шизофрении).
Приведем наблюдения.
Больной М., 27 лет. Рабочий. Диагноз: шизофрения. Болен около двух лет. Синдром бреда отношения и преследования: к нему «плохо относятся», «запутывают» его, «провоцируют» на драку, «подсылают женщин», которые мешают ему работать, хотят отравить и т. п. В словесном эксперименте оказалось 62 % низших реакций. Эгоцентрических реакций — 26 %. Например. Работа — «отработал». Видеть — «вижу». Любовь — «не желаю любить». Жизнь — «живу». Воровать — «не ворую». Нужда — «не нуждаюсь» и т. п. У этого же больного, как видно из приведенных примеров, выражена и тенденция к негативистическим реакциям, свидетельствующим об ультрапарадоксальной фазе.
Еще более выражена эта тенденция к эгоцентрическому типу реагирования у больной В., 43 лет, несколько лет страдающей параноидной формой шизофрении. За последнее время формируется параноидный синдром с идеями величия и эротическим бредом к одному лицу. Реакции ее в словесном эксперименте носят выраженный эгоцентрический и часто бредовой характер.
| Слово-раздражитель. | Словесная реакция. |
| Вино | «Пить хочу». |
| Работа | «Хочу работать». |
| Ложь | «Не люблю». |
| Видеть | «Хочу». |
| Жизнь | «Хочу, неужели умереть?». |
| Крест | «На старое поставлю». |
| Отец | «Мой отец и муж вместе». |
Таких реакций в эксперименте (на 50 слов) было 60 %.
Эта же тенденция к эгоцентризму проявилась у многих больных при объяснении смысла пословиц. Например, на пословицу: «Не все то золото, что блестит» получен ответ: «У меня золота нет». «Не в свои сани не садись» — «Я с деревней не связан».
Эгоцентрические словесные реакции свидетельствуют о снижении качества ассоциативной деятельности в связи с преобладанием в ней аффективных и инстинктивных компонентов. В основе лежит в ряде случаев, как можно думать, чрезмерное влияние на деятельность второй сигнальной системы подкорковых стимулов. Следует иметь в виду также, что «я» больного шизофренией является доминирующей патодинамической структурой, детерминирующей все ассоциативные процессы. Большая выраженность данного нарушения в несвежих стадиях процесса говорит о том, что структура эта принимает чаще всего инертный характер.
Следует отметить, что это тенденция к эгоцентризму не ограничивается рече-мыслительной деятельностью. Она является при шизофрении, особенно у бредовых больных, общей доминирующей тенденцией, отображающей процессуально обусловленные сдвиги в их психике, касающиеся не только мышления, но и эмоционально-волевой сферы. Стремление к обособлению, к противопоставлению себя коллективу, патологическое «отнесение к себе» в бреде отношения, представление себя в центре всех событий, сначала некоторых социальных, далее мировых, а потом и космических, находящее выражение в пышном бреде величия в поздних бредовых синдромах (парафренических) — являются выражением этой тенденции.
Аффектогенные раздражители, касающиеся «больных пунктов», у большинства наших больных при словесном эксперименте вызывали удлинение латентного периода с последующим торможением. Однако следует отметить, что мы нередко встречали у наших больных также неожиданное увеличение латентного периода на безразличные слова-раздражители. Вообще величина латентного периода была подвержена довольно значительным колебаниям, что, впрочем, нельзя считать характерным только для параноидных больных, так как аналогичные явления встречались также и у больных с другими формами шизофрении. В связи с этим роль аффектогенных раздражителей в эксперименте не всегда выступает достаточно четко.
Следует отметить также, что у ряда больных с клинически ясно выраженным «больным пунктом» последний не находил отражения в словесном эксперименте: латентный период не удлинялся, последующее торможение также не наступало. Чаще всего это имело место у дефектных больных с давним процессом. Этот факт может найти объяснение в диссоциации сигнальных систем и последних с подкоркой. В силу этого аффектогенный словесный раздражитель, не находя достаточного отражения в первой сигнальной системе (образные представления) и в подкорке (аффективная сфера), не оживляет патодинамическую структуру и последняя не оказывает тормозящего действия.
Что касается репродукции, то здесь не было ничего характерного. Количество их колебалось от 18 % (у острой больной) до 80 %; преобладали 60–80 %.
Выявляя образное мышление модификацией словесного эксперимента, указанной выше, мы обнаруживали его преимущественно у больных шизофренией с парафреническим синдромом. Из 35 больных параноидной формой шизофрении, у которых было проведено соответствующее исследование, образное мышление было ясно выражено у 17 больных; у 13 из них отмечался парафренический синдром.
На исследование были взяты 21 больная женщина с параноидной формой шизофрении в возрасте от 23 до 60 лет. Только у двух больных заболевание было недавним (меньше года и год) у четырех недавно наступило обострение после ремиссии, последовавшей за психотическим приступом, и у четырех обострение наступило на фоне вяло развивающейся в течение последних 3–4 лет шизофрении. У остальных больных имелась выраженная параноидная форма шизофрении с более или менее прогредиентным течением с давностью заболевания 4–6 лет и больше. Синдромы были различные, у 6 больных были парафренические синдромы.
55
Таблица прилагается в конце главы.
Больные исследованы многократно. При исследовании замыкательной функции коры больших полушарии вырабатывались условные реакции на световые (лампочки различных цветов) и звуковые (звонок, гудок) раздражители, вырабатывались дифференцировки, прослеживалась элективная иррадиация раздражительного процесса из первой сигнальной системы во вторую, проверялась способность к выработке динамического стереотипа. Почти у всех больных проводился также словесный эксперимент.
Исследование показало в основном сниженную замыкательную функцию коры больших полушарий у больных параноидной и галлюцинаторно-параноидной формой шизофрении. Результаты исследования в значительной степени (но не всегда) зависели от давности заболевания и, особенно, от состояния, в котором производилось исследование; острота психотического состояния, т. е. явно нарушенное состояние корковой деятельности, как правило, отражалось отрицательно на результатах исследования. Соотношения замыкательной функции коры с характером параноидного синдрома установить не удалось. Параноидные синдромы были различными, но у 11 больных бред носил систематизированный характер. У одной из них отмечался стойкий любовный бред (история болезни ее приведена в 10-й главе). У 5 больных условной реакции выработать совсем не удалось. Большинство из них (4 чел.) были больными пожилого возраста (за 45 лет). У 5 больных условная реакция выработалась, но отличалась нестойкостью, быстро угасала; у троих из них имелся острый галлюцинаторно-параноидный синдром при давнем процессе, протекавшем с ремиссиями или без них. У одной из остальных 11 больных условная реакция выработалась только после пассивного подкрепления. Дифференцировка и стереотип выработались сразу и сохранились после более полуторамесячного перерыва. У 8 больных из остальных 10 условная реакция выработалась быстро (после 3–5 сочетаний). Две из этих больных были больны свыше 10 лет, но исследование производилось в период подострого состояния. Остальные, кроме двух больных с относительно свежим процессом, были больны несколько лет, но находились также в подостром или компенсированном состоянии. У всех этих больных выработались также быстро дифференцировки и стереотип.
Что касается элективной иррадиации во вторую сигнальную систему, то она у большинства больных не имела места или совершалась не сразу, даже у тех 8 больных, у которых условная реакция, дифференцировка и стереотип выработались быстро. Только у трех больных она совершилась сразу. У 5 она не удалась совсем, у остальных произошла не сразу: при замене непосредственного раздражителя словесным двигательная реакция оказалась задержанной. У некоторых больных элективная иррадиация во вторую сигнальную систему частично имела место, так как на словесный условный раздражитель, заменяющий собой непосредственный, больные реагировали словами «нажимать», «не нажимать», но двигательной реакции при этом не было.