Чтение онлайн

Иногда только один член семьи желает пройти курс психотерапии. В таких случаях проведение индивидуальных сессий является единственной возможностью для осуществления психотерапии семьи. С этим заинтересованным человеком можно провести полный курс терапии. Семейная психотерапия, в которой участвует только один член семьи, может дать великолепный результат. Прогресс «в выздоровлении» одного члена семьи не обязательно ограничивается изменением его установок и действий по отношению к другим членам семьи. Рост базового уровня дифференциации одного члена семьи, находящегося в эмоциональном контакте с другими ее членами, может привести к росту эффективности функционирования всей семьи. Успех семейной терапии с одним человеком зависит, кроме всего прочего, от того, есть ли у него установка на изменение и развитие себя самого, а не только на изменение других членов семьи. Первоначально человек может быть мотивирован на прохождение психотерапии в связи с проблемой, существующей в семье. Но затем он вынужден оставить идею полной фиксации внимания на семье и ее изменении и принять установку на изменение себя самого при сохранении и поддержании взаимоотношений в семье.

Если оба супруга согласны пройти курс психотерапии, сессии могут проходить или с обоими, или с каждым супругом индивидуально (но с одним и тем же терапевтом), или можно использовать комбинацию этих вариантов. В начале психотерапевтического курса терапевт как правило встречается с обоими супругами. После нескольких недель или месяцев психотерапии (часто после того, как один или оба супруга начинают осознавать, что основные усилия по улучшению семейной ситуации должны быть направлены на работу над собой, а не над другим супругом) большинство последующих сессий могут проходить индивидуально. Совместные встречи не исключают и не препятствуют индивидуальной работе над собой. Они признаны полезным и эффективным методом психотерапии. Однако временами совместные встречи замедляют развитие и изменение одного или обоих участников процесса. По-видимому, существует тенденция зацикливаться и проходить один и тот же путь снова и снова. Во время совместных встреч трудно избавиться от установки «мы попытаемся изменить» и рассуждать, исходя из установки «я попытаюсь измениться». Когда на совместной сессии превалирует ориентация на «мы-усилия», то каждый участник больше озабочен тем, проходит ли (и каким образом) его напарник свою часть пути. Другая проблема, которая часто может возникать на совместных сессиях, состоит в том, что в ходе сессий участники могут демонстрировать такую высокую степень реактивности, что это мешает им сосредоточиться. Такие люди сильно переутомляются к концу работы.

Когда семья стремится пройти курс психотерапии из-за проблемы с ребенком, на начальном этапе в процесс оценивания могут быть включены и ребенок, и родители. Однако по мере развития терапевтического процесса большая часть времени должна уделяться работе с родителями – либо индивидуально, либо совместно с супругом (супругой). С ребенком можно проводить индивидуальные сессии, но не он является главным действующим лицом терапии. В большинстве случаев, даже если симптоматика больше связана с ребенком, не обязательно лечить его непосредственно [21] . Есть отдельные примеры, когда родители с надменным пренебрежением отвергают любую форму терапии и считают, что единственный член семьи, который нуждается в психотерапии – это их зависимый ребенок, как правило, подросток. В таких случаях с ребенком встречаются индивидуально. Важно, чтобы человек, проходящий психотерапию, имел для этого свои личные причины. Взрослые (обычно родители) часто заставляют детей и подростков проходить курс психотерапии вопреки их желаниям. Ребенок или подросток может пожаловаться на родителей из-за того, что они заставили его проходить курс психотерапии, в то время как сам он не видит в этом никакого смысла. Иногда один член супружеской пары приходит на психотерапию по настоянию другого. Нет никакого установленного правила, запрещающего психотерапевту встречаться с супругом или ребенком, которых принудили к прохождению курса терапии. Однако если содержание психотерапевтического процесса в достаточной степени не определено и не ясен его адресат, то психотерапевт просто поддерживает процессы проекции, существующие в семье. Не исключено, что терапевт будет вынужден занять твердую позицию и не встречаться с проблемным, по мнению других, членом семьи до тех пор, пока этот другой сам не согласится принять участие в терапии. Иногда выражается просьба пройти курс терапии со всеми членами семьи и даже в расширенном формате, включая родственников из родительских семей. Такой вид терапии обычно называется групповой семейной терапией. Групповая семейная терапия, проводимая квалифицированным терапевтом, может быть исключительно полезна для снижения тревоги в семье и снятия симптомов. Однако этот подход не годится для инициации у участников процесса положительных изменений на базовых уровнях дифференциации Я. Трудность состоит в том, что процесс групповой семейной терапии в большей степени способствует выработке совместных, а не индивидуальных решений. При прохождении групповой терапии у квалифицированного специалиста члены семьи часто становятся более спокойными и открытыми в своих высказываниях, быстрее достигают согласия в отношении того, что им делать дальше [22] . Как правило, люди соглашаются больше общаться и стараются лучше ладить друг с другом. В течение какого-то периода времени это общее соглашение может выполняться, но нарушается сразу же, как только один из участников процесса перестает сотрудничать. По существу, семейное соглашение действует, пока «один за всех, все за одного». Если кто-то отступает от правила, согласие нарушается. Совместные решения делают целостность группы сильно зависящей от «самого слабого звена» – той личности, которая первой станет вести себя эмоционально реактивно. Индивидуальные решения являются намного более прочными. Если целостность группы опирается на людей, которые ориентированы на работу с самими собой, «слабое звено» может произвести лишь небольшие возмущения и волнения (нарушение порядка, равновесия).

В большинстве случаев интервью по оценке проблемной семьи проводятся либо с одним из членов семьи, либо с мужем и женой. Другие комбинации также возможны. Например, оба родителя и ребенок, один родитель и ребенок, все члены ядерной семьи или оба супруга и члены расширенных семей. В процессе оценивания терапевт задает себе десять основных вопросов.

1) Кто был инициатором прохождения курса терапии?

2) Что является проблемой, симптомом; кто из членов семьи или какие сферы семейных взаимоотношений выражает этот симптом?

3) В чем проявляются на данный момент особенности поведения проблемной личности (обычно в ядерной семье)?

4) Каковы привычные формы и модели эмоционального функционирования в ядерной семье?

5) Какова интенсивность эмоционального процесса в ядерной семье?

6) Какие факторы влияют на эту интенсивность – чрезмерное бремя стрессовых событий и/или низкий уровень адаптивности?

7) Каково состояние расширенных семейных систем с точки зрения их стабильности и доступности?

8) Какова степень эмоционального разрыва с каждой из расширенных семей?

9) Каковы прогнозы возможного развития событий?

10) Каковы основные пожелания и соображения в отношении процесса терапии?

Ответы на все эти вопросы в первую очередь основываются на информации, которую удается получить в ходе оценочного интервью.

Интервью по оценке семьи начинается с истории проблемы. В этой части интервью внимание главным образом концентрируется на симптомах, проблемной личности и на взаимоотношениях. На этом этапе важно просто дать возможность людям рассказать об истории жизни семьи и внимательно выслушать рассказ каждого члена семьи о своем видении проблемы. Важно фиксировать все точные даты: когда симптомы впервые возникли, развились или повторились. Может обнаружиться, что эти даты коррелируют с информацией, которая всплыла позднее в ходе интервью. Например, у пациентки были обнаружены первые признаки ревматоидного артрита спустя три месяца после смерти матери мужа. Такое совпадение не доказывает взаимосвязи между этими событиями, но позволяет выдвинуть гипотезу о ее наличии. Развились ли симптомы, по поводу которых семья обратилась за помощью, постепенно или они возникли внезапно? Последнее позволяет предположить наличие взаимосвязи с событиями, произошедшими незадолго до этого в самой семье или за ее пределами. Люди могут быть настолько погружены в проблему, что просто не думают о событиях, которые связаны с проявлением симптомов. Когда терапевт задает вопросы о событиях, у людей могут вдруг возникнуть некоторые ассоциации. Эти ассоциации расширяют видение ситуации, что само по себе успокаивает клиентов.

Очень важны представления каждого члена семьи о том, что породило и поддерживает проблему. Эти представления о проблеме могут колебаться от абсолютно субъективных и эмоционально-оценочных до достаточно глубоких и содержательных. Вот пример абсолютно субъективной точки зрения на проблему: «Проблема в том, что моя жена сумасшедшая и ей необходим доктор, который привел бы ее в порядок». Человек, который это говорит, отрицает свой вклад в симптоматику жены. А вот пример более объективного взгляда на проблему: «Моя дочь бунтует, но я полагаю, что она так реагирует на некоторые события, происходящие в нашей семье». Терапия начинается с определения того, как семья воспринимает проблему. Это касается мнений членов семьи в отношении характера проблемы. Даже тогда, когда люди заявляют, что у них «нет абсолютно никаких соображений», у них обычно есть какие-то мысли, которые они не выражают открыто. Людей, которые настаивают на том, что врач или психотерапевт является экспертом и сам должен рассказать семье, из-за чего возникла проблема, следует лишить иллюзий с самого начала. Если терапевт попадает в ловушку «признанного эксперта», который может объяснить семье, в чем состоит проблема и что необходимо сделать для ее решения, то он скорее всего никогда не справится с проблемой. Он может долго и бесплодно предписывать, что нужно сделать, чтобы в семье произошли изменения. У членов семьи всегда есть какие-то соображения и предположения в связи с «причиной» возникновения проблемы. Успешная психотерапия заключается в том, чтобы позволить этим предположениям вылиться в открытое обсуждение, в процессе которого они могли бы быть проанализированы и проверены.

У семьи может существовать не один симптом, а несколько. Жена может страдать хроническим психозом, а муж иметь целый набор медицинских проблем. Важно получить полное и детальное описание всех имеющихся в семье симптомов. Каковы точные даты психиатрических госпитализаций жены? Как долго она находилась в больнице? Какое она получала лечение? Есть большая разница между человеком, который часто находится в состоянии дисфункции, и тем, у которого было только два случая психотических реакций, и он каждый раз выздоравливал в пределах трех недель, а в периоды между госпитализациями функционировал очень эффективно и успешно. Какова природа медицинских проблем мужа? Когда они возникли и развились? Каковы последствия его заболеваний для супружеских отношений и для семьи в целом? Существенно ли повлияли медицинские проблемы мужа на его функционирование?

Важно знать, проходит ли жена какой-либо курс терапии в связи со своими психиатрическими проблемами на момент обращения к семейному психотерапевту. Жена может сказать, что она постоянно ощущает, что супружеские отношения сильно влияют на ее заболевание, но она никогда не сможет добиться, чтобы муж участвовал в психотерапии. Муж, однако, соглашается, и жена прерывает курс индивидуальной терапии. В другом случае муж может заявить, что он хочет пройти курс семейной терапии, поскольку думает, что его супруга слишком зависима от своего индивидуального психотерапевта. Он считает, что терапевт чересчур сильно влияет на нее, а сам он чувствует себя в семье посторонним человеком. В ряде случаев психотерапевт, работающий с пациентом индивидуально, напоминает ему о возможности и полезности семейной терапии. Он может это делать осознанно или реактивно. Реактивное направление пациента на семейную терапию происходит тогда, когда индивидуальный терапевт оказался в тупике и ищет поддержки. Он намерен продолжать индивидуальную терапию и одновременно хочет, чтобы его пациентка вместе со своим супругом прошли курс «семейной терапии» [23] . Если семейный терапевт принимает предложение, полезно рассматривать индивидуального терапевта как члена семьи. При этом такая сложносоставная терапия может значительно затруднить пациентам индивидуальную работу над дифференциацией своего Я.

Одна из наиболее конструктивных установок терапевта в его подходе к проблемной семье – это возможность рассматривать семью как превосходное средство для собственного обучения и приобретения профессионального опыта. Терапевт, конечно, знает что-то о семейном процессе, но всегда есть нечто большее, о чем можно узнать и чему можно научиться. Проблемная семья сможет многому научить терапевта, если он будет правильно задавать вопросы и слушать ответы. Дело в том, что многие вопросы, задаваемые терапевтом, на самом деле являются выражением его мнений, замаскированных под видом вопросов. Если терапевт может задавать вопросы так, что они не содержат в себе его мнения или заранее готового ответа, то он сможет многое узнать о семье, да и сама семья сможет больше узнать о себе. Когда терапевт начинает беспокоиться о разрешении семейной проблемы, он обычно прекращает изучение семьи. В этом случае он настолько озабочен и поглощен мыслями о том, что ему надо делать, что уже неспособен внимательно изучать процессы, реально происходящее в семье. Если терапевт под воздействием собственной тревожности начинает дистанцироваться от семьи и вести себя так, будто у него нет никаких обязательств по оказанию ей помощи, то семья, вероятнее всего, обратится к другому специалисту – ей это действительно следует сделать [24] . В заключение этой части семейного интервью терапевту следует выяснить, кто из членов семьи настоял на решении пройти курс терапии и каковы его или ее причины пройти курс именно в данное время. Следует узнать, кто из членов семьи является проблемным (с симптомами); имеют ли симптомы физический, эмоциональный или социальный характер; когда эти симптомы проявились впервые; какова была клиническая картина развития симптоматики, а также в какой степени дисфункциональность связана с этими симптомами. Терапевту также следует обратить внимание на то, как каждый член семьи излагал свою точку зрения на проблему в ходе интервью и каковы особые причины у каждого из них присутствовать на сессии. Если одна супруга сообщает: «Я здесь потому, что хочу хоть что-то сделать, чтобы помочь моему мужу справиться с проблемой алкоголизма» – или подросток заявляет: «Я здесь потому, что мои родители настояли на этом» – или отец отмечает: «Мы здесь для того, чтобы получить совет, как нам помочь нашему сыну справиться с его эмоциональной проблемой» – или другая жена говорит: «Я хочу, чтобы со мной поработали, и я бы изменилась, чтобы послать их всех к черту» – терапевт мгновенно должен понять, каков должен быть первоначальный подход к каждому из этих людей [25] .

История ядерной семьи начинается с момента, когда муж и жена впервые встретились друг с другом. Собирается информация о жизни каждого (что каждый из них делал) как до момента встречи, так и после того, как они встретились. Когда и где они родились? Какое образование получили? Как шла их профессиональная карьера? Были ли отмечены у них какие-либо серьезные симптомы физического, эмоционального или социального плана до их встречи? Был ли кто-то из них до этого в браке, и если был, то когда, и были ли дети от этих браков? Если дети от предыдущих браков есть, а бывшие супруги живы, то где они сейчас находятся и какие с ними поддерживаются отношения? Если говорить о данном супружестве, то каковы были бытовые условия у каждого супруга, когда они встретились? Что привлекло их друг к другу? Каков был ранний период их взаимоотношений? Как проходил этап ухаживания? Когда они объявили помолвку (решили пожениться)? Возникали ли какие-либо серьезные проблемы в этот период? Когда и где они поженились? Бойкотировал ли кто-либо их свадьбу? Был ли кто-то, кто не был приглашен на нее (исключен из списка приглашенных)? Каков был ранний период брачной жизни? Были ли какие-либо серьезные проблемы или симптомы? При этом весьма важно узнать точки зрения обеих сторон. Один из супругов может казаться несчастным, а другой – совершенно удовлетворенным.