Чтение онлайн

Мы закончили работу примерно через полтора часа с начала аутопсии. Я вымыла руки, положила инструменты на место и пошла переодеваться. Одноразовые принадлежности выбрасываются, многоразовые, если они есть, моются и стерилизуются, а если это кольчужные перчатки, то они просто кладутся на полку – у каждого они свои.

В кабинете я поздоровалась с Тоней, которую сегодня еще не видела, и приступила к другой своей работе – прижизненной постановке диагнозов.

На столе лежат планшетка со стеклами и пачка направлений к ним. Иногда от одного человека может быть одно стекло, а иногда несколько, если исследуемый орган большой. Направления те же самые, что зачитывает лаборантка на вырезке. Что ты сам порезал, то и исследуешь. Перед тем как попасть нам под микроскоп, кусочек исследуемой ткани или целый орган, которые присылают эндоскописты, хирурги или акушеры-гинекологи, проходит через вырезку, проводку, заливку, микротомию и окрашивание. И на каждом этапе могут произойти повреждения ткани, которые не связаны с патологией. Такие изменения называются «артефакты», и для патолога очень важно уметь отличать одно от другого.

На этапе сбора и транспортировки также могут возникнуть проблемы. Если ткань извлекают щипцами, то она впоследствии может быть раздавлена, и изначально круглые клетки на этом месте станут овальной формы. Возможно высыхание образца, если его кладут просто на марлю, а не сразу в раствор с формалином. Помню, как однажды Саня ругалась с эндоскопистами, которые прислали ей препарат, залив его простой водой: «Вы думаете, я Иисус и превращаю воду в формалин?! Вы бы еще текилы туда бахнули, умники!» В воде ткань быстро начинает распадаться, и поставить верный диагноз практически не представляется возможным. Иногда на этапе сбора материала на ткань воздействуют электрокоагулятором, чтобы не было кровотечений, поэтому некоторые образцы мы нарезаем в больших количествах, как, к примеру, аппендицит или молочную железу, потому что знаем, что часть материала обязательно будет содержать коагулированные зоны.

Про вырезку я уже начала рассказывать чуть выше. Материал приносят в баночках с формалином, а мы вырезаем именно те части, которые считаем необходимыми для микроисследования. Проводка – это процесс замещения жидкой и жировой частей препарата парафином. Этот процесс помогает сделать ткань более плотной, и она не будет сминаться и рваться при дальнейшей микротомии. Ткань в кассетах помещается в контейнеры гистопроцессора с этиловым спиртом и ксилолом.

Один из этапов проводки – это заливка, то есть пропитка ткани парафиновой средой с разными присадками, например, пчелиным воском или каким-то другим веществом, помогающим в дальнейшем избежать крошения материала. Материал заливают парафиновой средой в специальных заливочных формочках и потом охлаждают, чтобы парафин застыл. Но здесь опять есть нюанс: если температура будет слишком низкой, то ткань в парафине может выпасть из-за образовавшихся трещин, а если блок с материалом будет недостаточно охлажден, то это также затруднит резку, и на микро мы увидим дефекты и трещины.

После этого блоки фиксируются на микротоме – аппарате, который может делать срезы толщиной в 5 мкм и даже тоньше, чтобы потом мы могли рассмотреть срез в световом или электронном микроскопе. В микротом снизу, под фиксированным блоком, вставляется тонкое стальное лезвие, которое также необходимо регулярно менять, иначе оно начинает оставлять полосы на срезах. Использованные микротомные лезвия потом отдают нам на вырезку: мы вставляем их в держатель и пользуемся ими до тех пор, пока лезвие не затупится окончательно. Если сделать срез толстым, то через него просто не пройдет свет, и мы не сможем увидеть ни одну структуру.

Срезы, которые похожи на полупрозрачные квадратики, падают в емкость с теплой водой или водяную баню, где температура на пять градусов ниже температуры плавления парафина, поддеваются тонкой металлической палочкой и помещаются на предметное стекло – оно небольшое, 8 см в длину и 2 см в ширину. Если регулярно не менять воду или использовать грязные стекла, то на них могут попадать срезы других образцов, грязь и пыль. А если перемещать неаккуратно, то на срезах образуются складки, структуры сморщатся, и разобрать что и где не представится возможным. Абы какие стекла для этой работы не подходят – только со специальным адгезивным покрытием, с которого материал не будет соскальзывать или отклеиваться. После описанной выше подготовки стекла переносят на широкую плитку и кладут ненадолго в сушильный аппарат, чтобы удалить воду.

Далее идет окраска образцов. Если клетки не красить, они все будут прозрачные, и мы не сможем ничего увидеть. Чаще всего используется окраска гематоксилином и эозином, которые окрашивают все в розово-фиолетовые тона. На третьем курсе, когда студенты зарисовывают в альбом микропрепараты, именно эти два цвета расходуются больше всего. Иногда нужно применить специальную окраску на какие– либо структуры, если их не видно при стандартной окраске. К примеру, во время прохождения тканей через спирт и ксилол жиры вымываются и клетки выглядят пустыми. Чтобы убедиться, что там был именно жир, а не что-то другое, стекло дополнительно окрашивается суданом III, тогда жировые вещества становятся ярко-оранжевыми. Окраску на жир делают только на замороженных срезах. Реакция Пэрлса помогает окрашивать гранулы гемосидерина в синий цвет, а коллаген – в пурпурно-красный. Также обязательно делается дополнительная окраска по Гимзе для выявления бактерии Helicobacter Pylori, которая вызывает гастрит.

После окраски финальным этапом является заключение срезов под покровное стекло – без этого окружающая среда быстро разрушит ткани, а так мы можем хранить стекла десятилетиями, а точнее – двадцатипятилетиями, и в течение этого времени пациент может в любой момент запросить и взять свои стекла, чтобы показать их другому врачу и получить еще одно заключение о своем диагнозе.

Мы обожаем наших лаборанток, особенно Дашу, которая всегда делает великолепные стекла. В каждой работе, когда вы начинаете изучать ее более подробно, находится столько нюансов, о которых вначале вы даже и подумать не могли.

Весь процесс от вырезки материала хирургами до нашего заключения занимает около пяти – семи дней, но существует еще и экспресс-диагностика, когда нам дается 20 минут на постановку диагноза – к примеру, когда на операционном столе нашли какое-либо образование и нужно срочно решить, что с этим делать. К сожалению, не каждый город и тем более не каждая больница может позволить себе такую роскошь. И двойное сожаление, что не каждый клиницист понимает, как изготавливаются материалы, и что если это не экспресс-диагностика, а обычная по срокам, то ответы по материалам, отправленным в пятницу, будут не раньше следующего четверга.

После вскрытия, но до осмотра микропрепаратов, мы пишем в предварительном заключении предполагаемый диагноз и ставим код по международной классификации болезней (сокращенно МКБ). После изучения гистологии, спустя четыре – пять дней, этот код может поменяться, хотя это бывает редко.

Около двух часов в дверях появилась Даша:

– Татьяна Александровна, там пришли за справкой.

Я взяла документ и вышла в коридор, ожидая увидеть скромно одетую и убитую горем женщину, которая из-за нужды просит похоронить маму за счет государства, потому что у нее самой на это нет средств. К моему удивлению, меня ожидала статная высокая женщина в деловом костюме с последним айфоном в руках. Конечно, материальные вещи не являются показателем дохода, учитывая, что существует много реплик и кредит, но ухоженность и лощеность без дохода сымитировать довольно трудно. На лице женщины не было ни капли грусти, только деловитая сосредоточенность. Я осторожно начала разговор:

– Здравствуйте, я проводила сегодняшнее вскрытие, вот, пожалуйста, предварительное заключение.

– Здравствуйте, спасибо, что все сделали быстро. От меня еще что-то нужно?

– Нет, но я хочу уточнить у вас один момент. Нам сообщили, что вы хотите похоронить маму за счет государства, это действительно так?

– Да. А что, с этим возникли какие-то сложности?

– Просто обычно похоронами занимаются родственники, если они есть.

– Для нее такие похороны будут уже роскошью.

– Это же ваша родная мать! Разве вы не чувствуете горе?

– Эта родная мать, как вы выразились, била меня все мое детство за любое непослушание, уходила в запои на несколько дней, оставляя меня дома запертой одну с батоном и чаем. Родной отец от нас ушел, когда мне было пять лет, а отчим, которого ОНА привела домой, когда мне было двенадцать лет, домогался меня до тех пор, пока я не сбежала из дома в шестнадцать, ведь ОНА не поверила моим словам или просто не захотела верить – держалась за член, а не за родную дочь. Звонила мне только для того, чтобы попросить денег, а когда я основала свой бизнес и встала на ноги, подала на алименты. Отчим сдох годом ранее от инфаркта, и теперь я одна являюсь наследницей их квартиры и возмещу себе каждую копейку, потраченную за все эти годы нескончаемого ужаса. Так что единственная эмоция, которую я сейчас испытываю, это облегчение и радость от того, что отныне я свободна. Поэтому, прежде чем осуждать меня, возьмите мою обувь и пройдите в ней мой путь.