Чтение онлайн

Лечение. Головочная и клиторная формы эписпадии лечения не требуют. Основными задачами при лечении других форм эписпадии являются восстановление отсутствующей части уретры и функции сфинктера мочевого пузыря. Наибольшие трудности возникают при решении второй задачи. Операции выполняются в возрасте 4—5 лет в два этапа — восстановление сфинктера пузыря и через год — пластика мочеиспускательного канала. С целью удержания мочи применяются хирургические методы, направленные на использование недоразвитых мышц сфинктера пузыря, детрузора нижней половины мочевого пузыря. При отсутствии положительного результата применяют изолированную пересадку мочеточников в сигмовидную кишку по антирефлюксной методике или применение искусстве иного сфинктера мочевого пузыря. Восстановление расщепленной части уретры достигается пластическими операциями, во многом аналогичными тем, которые выполняют при гипоспадии.

Прогноз хирургической коррекции эписпадии зависит от опыта проведения данных операций.

АНОМАЛИИ ЯИЧЕК

С аномалиями яичек рождается около 1,5—5 % детей. Различают аномалии числа, структуры и положения яичек.

Аномалии числа включают монорхизм, анорхизм и молиорхизм.

Монорхизм. Аномалия заключается во врожденном отсутствии одного яичка. Диагноз устанавливается на основании ультразвукового и ангиографического исследований и подтверждается при выполнении операции по поводу крипторхизма. При сохраненной функции контралатерального яичка отсутствие второго не оказывает отрицательного влияния на детородную функцию.

Анорхизм. Аномалия заключается во врожденном отсутствии обоих яичек, которое сопровождается гипогонадизмом и евнухоидизмом. Возможно одновременное недоразвитие или отсутствие придатков яичка и семявыносящих протоков, что подтверждается ангиографическими и ультразвуковыми методами исследования.

Лечение. При аиорхизме лечение заместительное гормональное.

Полиорхизм. Это аномалия развития, при которой существует три и более (что бывает крайне редко) яичек. Добавочное яичко обычно недоразвито, располагается чаще вблизи основного яичка или реже в других отделах таза, может иметь придаток и семявыносящий проток.

Лечение. При полиорхизме лечение заключается в удалении добавочного яичка, обладающего повышенной склонностью к развитию злокачественной опухоли.

Гипоплазия яичка. Это заболевание относят к аномалиям структуры. Встречается одно- и двусторонняя гипоплазия. Размер гипоплазированного яичка у детей колеблется в пределах 5—8 мм. Двусторонняя гипоплазия яичек у большинства больных сопро-

Рис.

59.

Ci

(ИНТИ1

|F,.iW|

•к.

К —

но pi

ьнаи

карт

Б

—

прав

(1С ТО

|)О1

ЫЙ к

[П

1П-

горх

изм:

а -

– яичк

о,б-

– моч

IIН

чузь

|рь,

it

аорта, г

– о(

>ш

1ДО11

1на

я арте

рия;

В — j

iei

:тор

и

1,|Ж.П,

KIII1I

тс

вождается гипогонадизмом. Рекомендуется постоянная гормональная терапия.

Аномалии положения яичек встречаются наиболее часто. К ним относятся крипторхизм и эктопия яичка.

Крипторхизм. Это аномалия развития, при которой одно или оба яичка во время внутриутробного развития плода не опустились в мошонку. Они локализуются либо на месте нижнего полюса первичной почки, в брюшной полости, либо в паховом канале. Наиболее часто диагностируется последняя локализация. Преобладает правосторонний крипторхизм (50 %), двусторонний определяется в 20 %. Различают истинный и ложный крипторхизм. Для последнего характерна возможность низведения яичка в мошонку, однако оно вновь возвращается на прежнее место. У большинства детей это яичко прошло наружное отверстие пахового канала. При уменьшении его в размере — в возрасте 5—7 лет

рекомендуете» операция.

Рис. 59. Продолжение.

Опускание яичка после рождения ребенка в 20—10 % продолжается в течение 1 — 6 мес — этот фактор необходимо учитывать при определении лечебной тактики. При паховой форме криптор-хизма яичко часто подвергается травме. Неопуще и нос яичко отстает в развитии, оно меньших размеров по сравнению с нормальным, особенно при брюшной форме, при которой подвергается воздействию повышенной температуры (в брюшной полости о на вы ше на 2— 3 "С, чем в мошонке). В не-опущенном яичке возникают значительные склеротические изменения. В 70 % случаев в яичке, расположенном прок-симальнее пахового канала, констатируются различные его аномалии.

Причиной крипторхизма являются механические факторы, препятствующие опусканию яичка в мошонку (недостаточное развитие и неправильное направление влагалищного отростка брюшины и пахового канала, неправильное прикрепление направляющей связки, многочисленные фиброзные спайки, фиксирующие семенной канатик и яичко к окружающим тканям, и т. д.), а также неспособность половых желез отвечать на стимулы гипофиза, регулирующего функцию семенников. Эндокринные нарушения, отсутствие в мошонке одного или двух яичек, тупые боли, связанные с задержкой опущения яичка в паховом канале или его ущемление— основные симптомы крипторхизма. При двустороннем кри-пторхизме у 12 % мальчиков регистрируют эндокринологические нарушения: округлость туловища и конечностей, избыточное отложение подкожной жировой клетчатки и области лобка, ягодиц, бедер, недоразвитие половых органов.

При осмотре отмечают недоразвитие одной или обеих половин мошонки. В паховой области иногда обнаруживают припухлость — паховый крипторхизм. В этом случае яичко может быть подвижным в пределах пахового канала. В неясных случаях рекомендуется прибегать к радиоизотопной сцинтиграфии, ультразвуковому сканированию, лапароскопии и компьютерной томографии. Большинство клиницистов отдает предпочтение лапароскопии (рис. 59).

Крипторхизм в 20—80 % случаев сочетается с паховой грыжей. Своевременная диагностика и лечение пеонустившегося яич-

Г31

ка важны для сохранения эндокринной t ций, а также в связи с опасностью его злокачественного превращения, что наблюдается в 15-—40 % случаев.

Лечение. Решающую роль в лечении играет определение сроков его своевременности. При морфологическом исследовании биоптата неопустившегося яичка установлены признаки дегенеративных изменений яичковой ткани уже в 8-месячном возрасте; а наибольшие изменения — в 5—7-летнем возрасте. Поэтому в настоящее время лечение крипторхизма рекомендуется проводить начиная с 2—3-летнего возраста. К консервативной терапии детей с двусторонним и односторонним крипторхизмом прибегают при наличии выраженных эндокринных нарушений. Назначают внутримышечное введение хориоиического гонадотропина детям до 10 лет в дозе 500—1000 ЕД, старше 10 лет— 1500 ЕД (2 раза в неделю в течение месяца). При положительном результате курс лечения повторяют через 3 мес. В случае безуспешности консервативной терапии и при отсутствии показаний к его применению необходимо выполнение оперативного вмешательства. Существует две следующие группы операций: 1) одномоментное низведение яичка в мошонку с фиксацией его к перегородке или стенке мошонки либо вытягивание яичка с помощью толстой шелковой нити, проведенной через его оболочки и ткани мошонки наружу и фиксированной к внутренней поверхности бедра; 2) двухмомент-ное низведение с фиксацией яичка, выведенного через разрез мошонки, к обнаженной широкой фасции бедра с последующим анастомозом кожи мошонки и бедра (первый этап) и рассечение этого анастомоза (через 2—3 мес) с перемещением яичка в мошонку (второй этап). Выбор вида операции определяется при ее выполнении — в случае отсутствия минимального натяжения элементов семенного канатика при погружении яичка в мошонку используется первая группа операций, при сомнениях — вторая группа.

У взросл 1.1х орхипексию выполняют од поэтапно, натяжение низведенного в мошонку яичка осуществляют с помощью толстой шелковой лигатуры, проведенной через оболочки яичка, выведенной через отверстие н дне мошонки наружу и фиксированной тем или иным способом к внутренней поверхности бедра (рис. 60, 61).

Прогноз при крипторхизме зависит от сроков начала лечения, степени морфологических нарушений стромы яичка и нарушений кровоснабжения при выполнении фуникулизиса. При оказании лечебной помощи в сроки до 3 лет нормальная способность к оплодотворению сохраняется в 87 %, в более старшем возрасте — в 47 % случаев. Оли го- или тератоспермия с пониженной подвижностью сперматозоидов чаще регистрируется у больных с двусторонним крипторхизмом и при оказании хирургической помощи в поздние сроки.