Чтение онлайн

К пятой группе повреждений почки относятся исключительно тяжелые повреждения, характеризующиеся размозжением органа. Подобные травмы нередко сопровождаются повреждением и других органов, в частности органов брюшной полости.

К шестой группе относится отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки. Эти повреждения сопровождаются интенсивным кровотечением и могут привести к смерти пострадавшего.

Наиболее часто наблюдаются повреждения паренхимы почки первых трех видов, гораздо реже встречаются полное размозже-ние и отрыв почки от сосудистой ножки. Эта классификация не исчерпывает полностью все возможные варианты повреждений почки. Возможны и переходные формы повреждений почки, и сочетание указанных видов повреждений.

136

Рис. 62. Виды закрьг А — первая группа, Б -Е

Симптоматика и клиническое течение. Основ-ной признак повреждения почки — триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия.

Боли в поясничной области при травме почки могут возникать в результате повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, давления забрюшинной гематомы (урогематомы) на париетальную брюшину, окклюзии мочеточника сгустками крови. В зависимости от причины боли могут быть тупыми, острыми или приступообразными. .

Необходимо учитывать, что дети, особенно младшего возраста, часто не точно указывают локализацию боли, что нередко является причиной диагностической ошибки.

Припухлость i) поясничной области при травме почки объясняется двумя причинами — гематомой, сформировавшейся в подкожной жировой клетчатке и мышцах поясничной области, и гематомой (урогематомой) в забрюшинном пространстве.

У детей младшей возрастной группы, имеющих широкие меж-фасциальные щели, припухлость в поясничной области может быстро увеличиваться уже к концу первых суток после травмы за счет проникновения мочи и кропи по этим щелям из паранеф-ральной клетчатки и подкожную клетчатку. Забрюшинная гематома у детей часто распространяется кпереди, что при пальпации живота регистрируется притуплением и резкой болезненностью.

Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия, характер и продолжительность которой зависят от степени или места повреждения почки. Гематурия может быть поздней (вторичной), что обычно обусловливается гнойным расплавлением тромбов. Обычно гематурия продолжается в течение 4—5 дней после перенесенной травмы, в отдельных случаях до 2—3 нед и более в зависимости от тяжести повреждения почки, сопутствующего воспалительного процесса, который может осложнить течение заболевания, а также состояния свертывающей системы крови.

Профузная гематурия у детей нередко является причиной тампонады мочевого пузыря, при которой возникают резкие болезненные позывы к мочеиспусканию, частичная или полная задержка мочи.

При легких повреждениях почки (ушиб, субкапсул яркая гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного, как правило, остается удовлетворительным. Артериальное давление и пульс нормальны. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наличия изолированных болей в поясничной области с характерной иррадиацией, ссадин, подкожных кровоизлияний в поясничной области, ее припухлости, микро- или макрогематурии.

При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления травмы будут более ярко выражены. Больного беспокоят постоянные или приступообразные боли, последние обусловлены окклюзией мочеточника сгустками крови. В случае массивной гематурии могут иметь место колебания артериального давления (некоторое его снижение) и учащение пульса. Симптомы раздражения брюшины (перитонизм) могут наблюдаться при этих видах повреждений почки за счет раздражения ее париетального листка урогематомой.

При субкапсулярных разрывах почки удовлетворительное общее состояние больного может быть весьма обманчивым, В любое время может наступить вторая фаза субкапсулярного разрыва почки, которая потребует операции. Наиболее часто разрыв субкапсуляриой гематомы происходит на 12—15-Й день спокойного клинического течения, клинически это проявляется болями в поясничной области, формированием забрюшииной гематомы, лабильностью артериального давления и пульса больного.

Симптомами глубоких повреждений паренхимы ночки с вовлечением в разрыв чашечно-лоханочной системы являются: тяжелое общее состояние больного, боли на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота, снижение артериального давления, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, которая может распространяться до подвздошной и паховой областей, напряжение мышц передней брюшной стенки. Наличие гематурии с формированием сгустков является одним из основных признаков вовлечения в разрыв чашечно-лоханочной системы. При наличии сгустков крови в моче кровотечение расценивается как значительное. Образование червеобразных сгустков крови происходит в мочеточнике. Иногда значительная гематурия может сопровождаться присутствием бесформенных сгустков, которые образуются в мочевом пузыре.

При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока, сопровождающегося анемизацией больного, снижением артериального давления вплоть до коллапса. Гематурия как симптом в этом случае травмы почки отсутствует.

Вне зависимости от степени повреждения почки у детей младшей возрастной группы клинические симптомы характеризуются единой клинической картиной: тошнота (или рвота), вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства, повышение температуры тела.

Среди повреждений почки можно выделить ятрогеппую травму, являющуюся результатом диагностических и лечебных манипуляций. Признаками повреждения почки при паранефральной блокаде или биопсии почки являются нарастающая паранефральная гематома, припухлость поясничной области, гематурия. Эти же симптомы повреждения почки характерны при многократных поисковых пункциях при проведении чрескожной пункционной неф-ростомии.

При повреждении почки в результате катетеризации лоханки отмечается примесь крови в моче различной степени. При этом по мочеточниковому катетеру выделяется кровь или он не функционирует.

При разрыве вследствие переполнения чашечно-лоханочной системы рантгеноконтрастным веществом уже во время исследования возникают боли (ятрогенная почечная колика), а спустя несколько часов развивается потрясающий озноб, повышение температуры тела, макро- и микрогематурия, что клинически свидетельствует о разрыве форниксов и развитии острого пиелонефрита. Следует учитывать тот факт, что проникновение мочи и контрастного раствора в паренхиму почки из лоханки характеризуется внезапным началом и прекращением почечной колики.