Чтение онлайн

Диагноз. Факт повреждения почки устанавливают на основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков. Для определения степени повреждения почки необходимо специальное урологическое обследование. При подозрении на повреждение

139

почки необходимо максимально быстро применить комплекс диагностических мероприятий для определения: 1) общего состояния больного и необходимости проведения противошоковых мероприятий; 2) наличия у пострадавшего второй, неповрежденной почки и ее функционального состояния; 3) характера и вида повреждения почки, в частности повреждения чашечно-лоханочной системы.

Цистоскопия и хромоцистоскопия иногда позволяют выявить сторону повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи из почек по выделению крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индипжармина. Кроме этого, при хромоцис-тоскогши определяют наличие контралатералыюй почки, что необходимо знать в случае необходимости удаления поврежденной почки.

Основным методом диагностики повреждении почки и установления степени ее повреждения является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорного снимка. Необходимо обратить внимание на состояние скелета, поперечных отростков позвонков, тела позвонков, ребра, поскольку при повреждении почки нередко имеет место перелом указанных костей. Забрюшин-ная гематома на обзорном снимке выявляется отсутствием тени края поясничной мышцы или ее нечеткостью. Травма почки, как правило, осложняется скоплением в кишечнике газов (метеоризм). Это проявляется большим количеством теней газов в кишечнике, причем больше на стороне травмы. Искривление позвоночника в сторону травмы в известной степени способствует правильной oi i,e нке ло кал и за ци и повре ж ден и я.

Наиболее аффективным методом диагностики закрытых травм почки является экскреторная урография. С ее помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо-функциональном состоянии поврежденной почки, степени повреждения, наличии и функциональном состоянии коптралатеральной почки. Рентгенологическими признаками повреждения органа служат слабое и позднее контрастирование чашечно-лоханочной системы, субкап-сулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки (рис. 63). При тяжелых степенях повреждения почки функция ее, как правило, не определяется. Однако отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы с обеих сторон при экскреторной урографии может быть обусловлено тяжелым состоянием больного, шоком пострадавшего, при котором давление в сосудистых клубочках почек ниже фильтрационного. В связи с этим экскреторную урографию следует выполнять только после выведения больного из шокового состояния и стабилизации его систолического давления на уровне не ниже 80 мм рт. ст.

В случае отсутствия информации при проведении экскреторной урографии или при отягощенном аллергологическом анамнезе и непереносимости рентгеноконтрастных препаратов больному с подозрением на травму почки возможно проведение дополнительного рентгенологического метода исследования — ретроградной

/

уретеропиелографии. Этот метод при соблюдении определенных правил асептики, антисептики и обезболивания позволяет быстро установить объем повреждения почки. При разрыве форни-кальной зоны чашечки на уре-теропиелограмме отчетливо видно проникновение рентгеноконт-растного вещества через свод чашечки в место разрыва, при повреждении чашечки и лоханки — затекание контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечно-лохамочной системы при травме почки объясняются наличием сгустков крови.

Рис. 63. Субкапсулярные затеки рентгеноконтрастного вещества. Деформация чашечно-лоханочной системы. Ретроградная пиелограмма.

При проведении рентгенологических методов исследования целесообразно один из снимков выполнить на вдохе или выдохе. Ограничение подвижности почки, ее смещение могут служить признаками уро-гематомы в забрюшинном пространстве.

В диагностике закрытой травмы почки возможно использование таких сложных методов исследования, как аортография и почечная венография. Показания к применению этих методов должны быть строго индивидуальными. Их применение следует ограничивать случаями предполагаемого нарушения проходимости почечных сосудов или случаями, при которых заподозрено наличие артериальной фистулы.

Ангиографию осуществляют после выведения больного из шока или одновременно с реанимационными мероприятиями.

Проведение реанимационных мероприятий при показаниях целесообразно начинать непосредственно в рентгеноперационной. С этой целью установление зонда для проведения ангиографии может быть использовано для введения лекарственных препаратов.

При ангиографическом исследовании закрытых травм почки симптоматика зависит от характера, масштаба и локализации повреждения. Для ушиба почки характерно снижение нефрографи-ческого эффекта в паренхиматозной фазе ангиографии. При суб-капсулярных разрывах в артериальной фазе ангиографии отмечаются смещение мелких внутрипочечных сосудов, экстравазация рентгеноконтрастного вещества, в нефрографической фазе ангио-

141

графи и -- недостаточное накопление ре нтге неконтрастного вещества в зоне разрыла, деформация контура почки.

Важное значение при травме почки приобрели радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования. Изотопная реногра-фия позволяет проследить за функциональным состоянием поврежденной почки в динамике; при сканировании при сцинтигра-фии в случае сохранения функционирующей паренхимы поврежденной почки можно установить локализацию повреждения. При разрыве почки или отрыве ее сегмента на сцинтиграмме определяется дефект изображения, соответствующий участку травмы органа (рис. 64).

Ультразвуковое сканирование значительно облегчает распознавание травмы почки. На :ш)граммах определяются очаговые изменения в поврежденной почке, а также изменения в забрюшин-ной клетчатке, в частности формирующаяся урогематома.

Для уточнения особенностей повреждении почки применяют различные диагностические методы, начиная с наименее травматичных (экскреторная урографин, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование) и завершая более травматичными (ретроградная пиелофафия и почечная ангиография). Если же ни одним из вышеперечисленных методов не удается установить характер и степень повреждения почки, а состояние больного прогрессивно ухудшается, то следует предпринять экстренное оперативное вмешательство, во время которого и решается вопрос о жизнеспособности органа.

Дифференциальная диагностика. Повреждения почки необходимо дифференцировать от травматических повреждений органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки). В клинической картине повреждений этих органов на первый план выступают симптомы «острого живота», т. е. отмечаются ригидность мьииц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины. В боковых отделах брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. При изолированных повреждениях брюшной полости гематурия отсутствует.

Основополагающими методами исследования в дифференциальной диагностике являются рентгенологические и ультразвуковые, позволяющие обнаружить характерные изменения при повреждении почек и нормальную их картину при травме органов брюшной полости.

Наибольшие трудности вызывает диагностика комбинированных повреждений почек и органов брюшной полости. При урологическом обследовании ныиилшот повреждение почки, а клинические симптомы повреждения органов брюшной полости обусловливают необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства, которое начинаю^' с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

Лечение. Больного, у которого подозревается повреждение почки, необходимо немедленно госпитализировать.

Рис. 64. Сцинтиграмма почек при травме. Дефект изображения в нерхпем сегменте левой почки (указан стрелкой) .

Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки показано только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, пет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т. е. при самой легкой степени травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10— 15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной терапии. Последнее продиктовано тем, что и околопочечную клетчатку наряду с кровью проникает моча, которая может вызвать некротические процессы в клетчатке с последующим нагноением. Антибактериальную терапию следует проводить в течение 7— 10 дней. Лечение проводят в стационарных условиях при постоянном врачебном наблюдении за больным, с тем чтобы при необходимости можно было немедленно произвести оперативное вмешательство. Удовлетворительное общее состояние больного, исчезновение болей в поясничной области на стороне повреждении, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эритроцитов в осадке мочи в покое и после ходьбы позволяют считать, что наступило клиническое выздоровление. Однако и в этих случаях необходимо соблюдение домашнего режима не менее 2 нед с момента окончания стационарного лечения больного.