Чтение онлайн

Повреждения мочевого пузыря у детей в большинстве случаев являются результатом транс'портной или бытовой травмы и составляют 4,4—11,5% среди повреждений внутренних органов. Закрытые повреждения мочевого пузыри чаще диагностируются у детей школьного возраста и возникают в результате тяжелой комбинированной (в сочетании с переломом костей таза) травмы наружных половых органов, прямой кишки, органов брюшной полости и т. д. Для повреждения мочевого пузыря у детей имеет значение не столько величина травмирующей силы, сколько

Рис. 68. Повреждения моче» А — внутрибрюшишшй разрыв

но пузыря. Б - ннебрю

место ее приложения, степень наполнения мочевого пузыря, внезапность и быстрота травмы. Высокое расположение моченого пузыря у входа в полость малого таза является причиной особенностей его травмы.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие двух причин: от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и вследствие ранения его отломками костей (при переломах костей таза). При этом часто происходит комбинированное повреждение моченого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. Чаще образуется один разрыв, однако их может быть и два и более. Величина разрыва может быть различной — от мелких, едва различимых невооруженным глазом повреждений до обширных ран и отрыва мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Глубина повреждения также может варьировать от поверхностных повреждений наружного слоя стенки мочевого пузыря или надрыва его слизистой оболочки (непроникающие повреждения) до повреждений, проникающих в полость мочевого пузыря через все слои его стенки.

Внебрюшинные разрывы наступают, как правило, тогда, когда мочевой пузырь бывает пустым или наполнен незначительно. При повреждении костей таза натяжение пузырно-лобковой и пузырно-простатической связок приводит к отрыву шейки мочевого пузыря. Внутренний сфинктер при этом отходит вместе с пузырем кверху, в связи с чем моча удерживается в пузыре. Моча выделяется из пузыря периодически, пропитывая окружаю-

155

щие ткани, что приводит к мочевым затекам, а затем гнойному воспалению в клетчатке таза, флегмоне.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие удара или сдавления области наполненного (переполненного) мочевого пузыря из-за повышения в нем гидростатического давления. При этом в возникновении разрыва мочевого пузыря большое значение имеют не столько величина травмирующей силы, сколько быстрота и внезапность ее действия. Подобные повреждения происходят при ударе, падении, сдавле-нии, сотрясении и даже при внезапном напряжении мышц, особенно часто у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, когда ослаблено защитное напряжение передней брюшной стенки и переполнен мочевой пузырь. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково на все его части. При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной и не имеющая костной защиты, имеет наименее прочную стенку, так как имеющееся гам небольшое количество мышечных элементов при растяжении пузыря истончается. При травматическом воздействии верхушка мочевого пузыря не выдерживает повышенного давления, разрыв происходит именно в этом месте, а моча изливается в брюшную полость.

Большие разрывы мочевого пузыря могут быть комбинированными и захватывать одновременно брюшную и внебрюшии-ную его части. Подобные повреждения развиваются при сочетании трех механизмов — переломе костей таза, тракции связок и воздействии гидравлической силы в наполненном мочевом пузыре.

Иногда может наблюдаться двухэтапный разрыв мочевого пузыря, когда непроникающее повреждение спустя несколько часов или дней превращается в проникающее вследствие переполнения мочевого пузыря, дополнительной внешней травмы или неосторожных манипуляциях металлическим катетером.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза из венозного сплетения предстательной железы, а также из верхних и нижних пузырных артерий и вен. Кровь поступает в полость мочевого пузыря, околопузырную клетчатку в зависимости от локализации и степени разрыва.

При повреждении верхушки мочевого пузыря и внутрибрюшин-ном разрыве кровотечение, как правило, бывает незначительным, так как сократившаяся стенка мочевого пузыря сдавливает мышечными волокнами небольшое количество поврежденных сосудов, расположенных на верхушке. В таких случаях может наступить закрытие раны либо кровяным сгустком, либо вследствие слипания краев раны или в результате припаивания кишечной петли и сальника. Такое прикрытие чаще бывает нестойким, временным и может серьезно затруднить диагностику, ибо при попадании лишь небольшого количества стерильной мочи в брюшную полость могут отсутствовать симптомы раздражения брю-

шины, особенно в случае тяжелых комбинированных повреждений.

Симптоматика и клиническое течение. Основными признаками повреждения мочевого пузыря являются боли, нарушение мочеиспускания и кровотечение.

При виебрюшинном разрыве мочевого пузыря боли локализуются внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половой член, могут усиливаться при натужива-нии.

Другой важный симптом выражается в невозможности самостоятельного мочеиспускания, его затруднении и учащении. Нередко отмечаются бесплодные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением небольшого количества (иногда нескольких капель) мочи, окрашенной кровью, или чистой крови.

Характерным признаком повреждения мочевого пузыря является гематурия. При повреждениях мочевого пузыря наиболее часто наблюдается терминальная гематурия. Однако при разрыве мочевого пузыря, сопровождающемся постоянным кровотечением, гематурия может быть и тотальной.

При пальпации передней брюшной стенки определяется болезненность в области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком, распространяющееся в подвздошные области, возникающее при скоплении в предиузырной и околопузырной клетчатке мочи, крови, образовании воспалительного инфильтрата. Такое притупление перкуторного звука не исчезает после опорожнения мочевого пузыря. При этом в первые часы после травмы притупления перкуторного звука над лобком может не быть, оно появляется только при скоплении сравнительно большого количества жидкости в клетчатке таза. Исследованием через прямую кишку или влагалище обычно удается выявить пастозность тканей и резкую болезненность околопузырной клетчатки.

Отрыв шейки мочевого пузыря проявляется острой задержкой мочеиспускания, бесплодными позывами на мочеиспускание с периодическим выделением небольшого количества крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, а затем симптомами мочевых затеков и мочевой инфильтрации окружающих пузырь тканей.

Одним из ранних и постоянных симптомов при внутрибрю-шинном разрыве мочевого пузыря являются боли в животе. Характер их разнообразен. У части больных боли локализуются сначала внизу живота, в последующем принимают разлитой характер, у других ощущаются сразу по всему животу. Часто в момент травмы при внутрибрюшинных разрывах у пострадавшего развивается болевой шок.

Другим симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является нарушение мочеиспускания, при этом в отличие от внебрюшинного разрыва сам акт мочеиспускания может

..." 157

отсутствовать, как и позывы на мочеиспускание. Это обусловлено тем, что мочевой пузырь не наполняется мочой, а она свободно изливается в брюшную полость через разрыв. Этот симптом не является ПОСТОЯННЫМ, так как отсутствие мочеиспускания при разрыве пузыря возможно только в том случае, когда место разрыва сообщается с брюшной полостью. Участок сальника, петля кишечника нередко закрывают место разрыва мочевого пузыря. В этом случае акт мочеиспускания может сохраниться, что нередко приводит к несвоевременному распознаванию внут-рибрюшинного разрыва пузыря.

Гематурия явлнется также симптомом внутрибрюшишюго разрыва мочевого пузыря. Обычно и этом случае она имеет тотальный характер и может быть выявлена только при катетеризации мочевого пузыря.

При пальпации передней брюшной стенки больной испытывает боли внизу живота. Перкуторно в отлогих местах живота можно определить наличие свободной жидкости, однако количество мочи в брюшной полости должно превышать 1,5—2 л.

Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. При пальцевом исследовании через прямую кишку обнаруживается сглаженность пузырно-прямокишечноЙ складки у мужчин и влагалищно-прямокишечной у женщин.