Чтение онлайн

Лечение проникающих разрывов мочеиспускательного канала в обязательном порядке заключается в дренировании мочевого пузыря путем троакарной цистостомии, капиллярной пункции мочевого пузыря или эпицистостомии, Парауретральную гематому, уро гематому промежности вскрывают и дренируют по общехирургическим принципам.

Наиболее тяжелыми являются разрывы мочеиспускательного капала в сочетании с повреждениями костей и прямой кишки, сопровождающиеся травматическим шоком, обширной тазовой гематомой. Лечебные мероприятия начинаются с противошокового лечения, дренирования мочевого пузыря, дренирования обширных гематом и мочевых затеков, Внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия создает условия, препятствующие развитию флегмоны таза и уросеп-сиса.

Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех случаях проникающего разрыва уретры и является обязательным условием, так как дренирование уретральным катетером

может сопровождаться воспалительными осложнениями — уретритом, эпидидимитом, простатитом, что в последующем ведет к развитию уретральных свищей.

В случае небольших проникающих разрывов уретры, при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы, опасности развития вторичного шока в результате операции, а также ранней госпитализации пострадавшего (до 6 ч с момента травмы) возможно восстановление поврежденной уретры путем выполнения первичного шва уретры. Оперативное вмешательство выполняют промежностным доступом путем иссечения поврежденных тканей уретры и сшивания периферического и центрального ее отрезков конец в конец. Противопоказанием к первичному шву уретры являются тяжелые сопутствующие повреждения, сопровождающиеся шоком, значительные мочевые затеки, обширные повреждения мочеиспускательного канала с большим расхождением концов уретры, а также поздняя госпитализация пострадавшего в стационар. В этих случаях оперативное лечение должно быть минимальным — троакарная цистостомия или высокое сечение мочевого пузыря (;>пициетостомия) и дренирование через промежность околоуретральной гематомы (урогематомы).

У детей при диагностировании тяжелого шока, перелома костей таза с их смещением, обширной урогематоме после выполнения противошоковых мероприятий целесообразно ограничиться наложением эпицистостомы, дренированием урогематомы. Восстановление мочеиспускательного канала откладывается на 3— 6 мес. При небольшом расхождении концов мочеиспускательного канала, небольших по размеру гематомах и мочевых затеках возможно наложение первичного шва. У детей дошкольного возраста при высоком повреждении уретры целесообразно использовать передний доступ с рассечением лобкового симфиза.

У детей этот вид повреждения отмечается как казуистика.

В тех случаях, когда вследствие тяжелого состояния больного или иных причин невозможно выполнение даже высокого сечения мочевого пузыря, для дренирования мочевого пузыря может быть применена капиллярная пункция (рис. 71) или троакарная цистостомия.

В надлобковой области по средней линии на 2—3 см выше лобка после инфильтрационной анестезии 0,5 % раствором новокаина производят (перпендикулярно передней брюшной стенке) пункцию мочевого пузыря. Аналогичным образом после над-сечения кожи надлобковой области на протяжении 0,5 см в мочевой пузырь с помощью троакара устанавливают дренажную трубку.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала. Открытыми называют повреждения уретры с нарушением целости кожных покровов. Причиной их обычно являются колотые, резаные раны, а также огнестрельные ранения. Такие повреждения могут быть изолированными и комбинированными.

169

1*ис. 71. Капиллярная пункция пузыря.

При неглубоких колотых ранах раневой канал короткий, поэтому он самопроизвольно закрывается при удалении колющего орудия и очень скоро зажинает. Подобные ранения клинически проявляются выделением небольшого количества крови из раны и наружного отверстия мочеиспускательного канала и незначительными болями при практически полном отсутствии нарушения мочеиспускания. При более глубоких коло-тых ранах промежности, кроме

уретры, могут быть одновременно повреждены как прилегающие мягкие ткани, так и половой член, мочевой пузырь и прямая кишка. Кровотечение приводит к образованию значительных гематом, а при попадании мочи в рану могут возникнуть инфильтрации мочой и нагноение урогематомы.

Резаные раны мочеиспускательного канала характеризуются уретроррагией, нарушением мочеиспускания. При полном пересечении уретры моча выделяется через рану кожи, а при частичном пересечении — как из наружного отверстия уретры, так и из раны кожи. При полном пересечении мочеиспускательного канала его концы расходятся, что препятствует мочеиспусканию и катетеризации мочевого пузыря. Рваные раны уретры встречаются редко и всегда в висячей ее части, чаще одновременно с ранением полового члена, который иногда оказывается оторванным.

Огнестрельные (пулевые и осколочные) р а-н ы уретры редко встречаются в мирное время, часто наблюдаются во время военных действий. Различают ранения касательные, сквозные и слепые, а по локализации — ранения висячей, бульбозной и задней части мочеиспускательного канала. Особенностью огнестрельного ранения уретры являются обширные дефекты ее стенки в месте повреждения. Ранения уретры часто бывают комбинированными и сопровождаютсн повреждением костей, прямой кишки, полового члена. Ранение висячей части мочеиспускательного канала в большинстве случаев сопровождается повреждением пещеристых тел уретры и полового члена, мошонки и ее органов. Нарушение целости заднего отдела мочеиспускательного канала влечет за собой затекание мочи через дефект в его стенке с образованием мочевых затеков, а в дальнейшем — длительно незаживающих свищей уретры. Нередко при ранении задней части уретры моча при каждом мочеиспускании выделяется из наружного отверстия раневого канала на бедре, ягодице, промежности, в области тазобедренного сустава. Моча пропитывает тазовую клетчатку, поддерживая в ней воспалительный и некротический процессы, что значительно ухудшает состояние

больного, особенно при узком и длинном раневом канале, не обеспечивающем полного отхождения мочи.

Основными признаками огнестрельного ранения мочеиспускательного канала являются уретроррагия и нарушение мочеиспускания. В случае изолированного поверхностного повреждения висячей (стволовой) части уретры основными симптомами являются кровотечение из окружающих уретру тканей, наружного отверстия уретры и раны во время мочеиспускания, а иногда задержки мочеиспускания. При ранении промежностной части уретры к этому присоединяется гематома (урогематома) мошонки и промежности. При тяжелом комбинированном повреждении уретры на первый план выступает тяжелое состояние раненого вследствие шока и кровопотери.

Диагноз. При открытых повреждениях мочеиспускательного канала, как и при закрытых, основное значение имеет уретро-графия. Дифференциальная диагностика ранений заднего отдела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря основывается на том, что при ранении мочевого пузыря выделение мочи из раневого отверстия бывает непроизвольным и постоянным, а при ранении уретры связано с актом мочеиспускания.

Диагностика огнестрельных повреждений висячей части не вызывает особых трудностей в связи с выраженной клинической симптоматикой, тогда как диагностика ранений других отделов мочеиспускательного канала более трудна и требует специального обследования (уретрография).

Лечение. Лечебная тактика при ранениях мочеиспускательного канала принципиально не отличается от таковой при закрытых его повреждениях. Однако в связи с более быстрым развитием инфицирования раны -и воспалительных осложнений необходимо экстренное отведение мочи. В случае невозможности наложения мочепузырного свища вследствие тяжелого-общего состояния раненого или отсутствия операционной применяют капиллярную пункцию мочевого пузыря или троакарную цистостомию.

Важными этапами лечения при ранениях мочеиспускательного канала являются первичная хирургическая-обработка раны, широкое рассечение урогематомы .(чаще всего у промежностно-мо~ шоночного угла), гемостаз и подведение дренажей непосредственно к месту ранения уретры.

Восстановление целости и проходимости мочеиспускательного канала после открытых его повреждений выполняют принципиально так же, как при закрытых травмах. При обширных повреждениях и позднем поступлении пострадавшего восстановление уретры производят вторым этапом в отдаленные сроки после полной ликвидации воспалительных изменений. Первичный шов уретры возможен при ранении висячей части мочеиспускательного канала и при отсутствии большого диастаза ее концов.

При лечении укушенной раны, если она нанесена животным, необходимо делать прививки против бешенства, а при колотых и резаных ранах — вводить противостолбнячную сыворотку. При