Чтение онлайн

Больной с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в основном занимает вынужденное положение — сидит. Стоит ему принять горизонтальное положение, как он невольно должен садиться.

Д и а г и о з, При сборе анамнеза следует выяснить механизм травмы. Наиболее характерный анамнез для внутрибрю-шииного разрыва мочевого пузыря удар в живот при переполненном мочевом пузыре (чаще в состоянии алкогольного опьянения), для внебрюшиннот — травма таза с переломом костей тазового кольца.

Осмотр больного, при котором выявляются ссадины на коже нижних отделом живота, притупление перкуторного звука над лобком (без четких границ), болезненность при пальпации этой области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, отсутствие или нарушение акта мочеиспускания, примесь крови в моче, вызывает подозрение на повреждение мочевого пузыря.

Для подтверждения диагноза следует использовать катетеризацию мочевого пузыря, цистографию, экскреторную урографию. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не вытекает или выделяется слабой струей, с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделяется обратно не полностью и слабой струей. При внутри-брюшинном разрыве мочевого пузыря иногда ПО установленному по уретре катетеру может неожиданно выделиться большое количество (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча с примесью крови, экссудат брюшной полости).

158

Цистоскопия как метод диагностики применяется редко. Это связано с опасностью внесения инфекции и превращения непроникающих разрывов в проникающие, кроме того, цистоскопия, при свежих проникающих разрывах мочевого пузыря чаще всего невыполнима вследствие невозможности наполнить мочевой пузырь, добиться прозрачной среды.

Экскреторная урография с нисходящей цистографией, несмотря на широкое ее использование в диагностике урологических заболеваний, имеет ряд недостатков при диагностике повреждений мочевого пузыря. На нисходящей цистограмме не всегда обеспечивается достаточная степень контрастирования мочевого пузыря, и, кроме этого, экскреторная урография неприемлема при снижении функции почек вследствие травматического шоку и падения артериального давления ниже фильтрационного, что часто встречается при травме костей таза с разрывом мочевого пузыря.

Наиболее эффективным в диагностике повреждений мочевого пузыря является метод ретроградной цистографии, которая выполняется с тугим наполнением мочевого пузыря (300—350 мл раствора контрастного вещества). Основной рентгенологический симптом, свидетельствующий о разрыве мочевого пузыря, — затекание рентгеноконтрастного вещества за его пределы, в брюшную полость или тазовую клетчатку. В зависимости от локализации и размера дефекта стенки пузыря затеки рентгеноконтрастного вещества имеют различную форму. При внебрюшип-ном повреждении и разрыве в области шейки мочевого пузыря рентгеноконтрастное вещество определяется на рентгенограмме спереди и по бокам в виде полос различной ширины — «симптом лучей». При локализации разрыва на передней и задней стенках мочевого пузыря виден массивный затек рентгеноконт-растной жидкости на уровне крыльев подвздошной кости. При повреждении одной из боковых стенок затек определяется на соответствующей стороне (рис. 69, А).

Для внутрибрюшинного повреждения характерны затеки рент-геноконтрастного вещества соответственно одному из боковых каналов брюшной полости, заполнение пузырно-прямокишечной ямки или затеки над мочевым пузырем между петель кишечника (рис. 69, Б).

Для выявления разрывов передней и задней стенок мочевого пузыря цистограммы выполняются в двух проекциях. Затек, исходящий из дефекта задней стенки мочевого пузыря и скрытый за его тенью, обнаруживается на рентгенограмме после выведения рентгеноконтрастной жидкости из мочевого пузыря по катетеру. Прикрытие и незначительные повреждения пузырной стенки диагностируются при выполнении «отсроченной» цистографии, когда снимок выполняется через 35—45 мин после введения контрастного вещества в мочевой пузырь.

Диагностика отрыва шейки мочевого пузыря возможна только при выполнении ретроградной уретрографии, выявляющей затека-

ние контрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала в области его внутреннего отверстия.

Дифференциальная диагностика. Внебрюшин-ные повреждения мочевого пузыря нередко имеют сходную клиническую картину с травмой заднего отдела мочеиспускательного канала. Дифференцирование этих видов повреждения производят с помощью уретроцистографии, которая позволяет обнаружить нарушение целости мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.

Впутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря часто напоминают травму органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки толстой или тонкой кишки), которая сопровождается интенсивными болями в животе, признаками внутреннего кровотечения, симптомами раздражения брюшины. Однако при повреждениях указанных органов отсутствуют такие симптомы, характерные для разрыва мочевого пузыря, как нарушение мочеиспускания и гематурия. Отсутствие рентгенологических признаков повреждения мочевого пузыря при цистографии позволяет с большей уверенностью диагностировать травму органов брюшной полости.

Лечение. При разрыве мочевого пузыря лечение только

Рис. 69. Продолл

оперативное и начинается прежде всего с проведения противошоковых мероприятий. Чем раньше предпринята операция, тем лучше ее результат.

Только при непроникающих повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. Проводится антибактериальная терапия. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При задержке мочеиспускания устанавливают постоянный катетер.

Цель операции при внутри- и внебрюшинном разрыве мочевого пузыря состоит в отведении мочи, восстановлении целости стенки мочевого пузыря, а при внутрибрюшинном разрыве и наличии перитонита — дренирование брюшной полости.

При внутрибрюшинном повреждении производят лапаротомию, брюшную полость тщательно осушают, рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. У мужчин дренирование мочевого пузыря осуществляется путем эпицистостомии. У женщин мочевой пузырь ушивают наглухо и дренируют его катетером по уретре.

При внебрюшинном разрыве операция заключается в выделении передней стенки мочевого пузыря надлобковым экстра-перитонеальным доступом, ревизии его, ушивании выявленных

дефектов и обязательном дренировании путем эпицистостомии. При мочевых затеках — дренирование по Буяльскому — Мак-Уортеру через запирательиое отверстие или через седалищно-прямокишеч-ную ямку. В некоторых случаях допустимо дренирование малого таза через надлобковую рану с активной аспирацией отделяемого.

При отрыве шейки мочевого пузыря во время операции наряду с дренированием пузыря и паравезикалыюй клетчатки производят восстановление сообщения между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Во время операции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят катетер с надувным баллоном. С его помощью подтягивают и фиксируют шейку пузыря к уретре.

При сочетаниой травме (разрыве мочевого пузыря и переломе костей таза) лечебные мероприятия должны быть комплексными, обеспечивающими профилактику остеомиелита и образования свищей. В противном случае развиваются серьезные осложнении, грозящие летальным исходом, так как формирующаяся урогематома в околопузырной клетчатке быстро осложняется тазовой флегмоной.