Чтение онлайн

Открытые повреждения мочевого пузыря. Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Редко встречаются ранения пузыря, нанесенные при операциях (грыжесечение, лапаротомия, гинекологические операции). Колотые раны пузыря могут быть .нанесены со стороны передней стенки живота, промежности, влагалища, а также осколками костей при открытых повреждениях таза.

Огнестрельное повреждение мочевого пузыря может быть слепым или сквозным. При слепом ранящий снаряд — пуля или металлический осколок — может застрять в мочевом пузыре и в последующем явиться ядром будущего камня, а при сквозном, ранив мочевой пузырь, задержаться в окружающих тканях.

Открытые повреждения мочевого пузыря у детей наблюдаются исключительно редко.

Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делят на внутри- и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированными. Обычно повреждаются также и соседние органы. При внутрибрюшинных ранениях ото чаще всего кишечник, при внебрюшинных — кости тазового кольца, прямая кишка. Ранению мочевого пузыря могут сопутствовать повреждения половых органов, крупных сосудов, мочеточника. Степень разрушения во многом зависит от формы и величины ранящего снаряда. При пулевых и ножевых ранениях отверстия в стенке мочевого пузыря небольшие, края их ровные. Осколочные раны имеют неправильную форму, края их размозжены.

Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях аналогичны таковым при закрытой травме пузыря, однако при одновременном ранении мочеполовой диафрагмы моча

162

проникает также в ткани промежности, в ишиоректальную ямку, под кожу мошонки и полового члена. В этих условиях особую роль приобретает инфицирование раны за счет анаэробной и аэ-' робной инфекции, попадающей в рану вместе с обрывками одежды и землей.

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом схожи с признаками закрытых повреждений. Открытые повреждения мочевого пузыри протекают тяжелее в связи с сопутствующими ранениями внутренних органов, нарушением целости тазовых фасций, инфекцией, занесенной ранящим снарядом. Сразу после травмы наблюдается картина шока, наиболее выраженная при сопутствующем ранении кишечника, позвоночника или крупных сосудов, возникают боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание (или бесплодные, или с выделением малых порций мочи). Выделение мочи из раны может быть ранним, но не обязательным признаком. Этот симптом наблюдается сразу после ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой, а рана его имеет значительные размеры и расположена внебрюшинно. В противном случае моча затекает в брюшную полость. Нередко поступление мочи в рану вскоре прекращается вследствие склеивания или прикрытия краев раны пузырной стенки и возобновляется только при повышении внутрипузырного давления.

При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клинической картине преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уросепсиса.

Диагноз. При открытом повреждении мочевого пузыря диагноз основывается на локализации ранения и направлении раневого канала, наличии гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притупление перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшиниом ранении) или по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении.

Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря может выявить нависание пузырно-прямокишеч-но переходной складки брюшины у мужчин и влагалищно-прямокишечной складки у женщин.

Диагностическая роль ретроградной цистографии столь же велика, как и при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшииного ранения мочевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время операции по уретре вводят жидкость с индигокармином или кислород. Пузырьки газа укажут, где находится раневое отверстие.

Лечение. При открытых ранениях мочевого пузыря лечение, так же как и при закрытых, только оперативное. Принципиальные особенности и характер оперативных вмешательств тот же. В случае свободного выделения мочи через раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря и. отсутствия признаков мочевой инфильтрации тканей во время операции ограничиваются ушиванием

163

этого отверстия двухрядным кетгутовым швом и эпицистосто-миёй. При мочевой или гнойной инфильтрации клетчатки таза необходимо дренировать ее через запирательное отверстие или другим способом. В случае сочетанного повреждения прямой кишки обеспечивают отведение кала обычно путем выполнения сигмоколоетомы.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, ушивание раны мочевого пузыря с дренированием его путем эпицистостомы, а при развившемся перитоните — и дренажей в брюшной полости.

Прогноз. При своевременной операции по поводу повреждений мочевого пузыря различных видов и правильном дренировании мочевого пузыря и клетчатки таза прогноз в послеопер-ционном периоде вполне благоприятный как в отношении жизни, так и в отношении выздоровления.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Повреждения мочеиспускательного канала по частоте занимают первое место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломом костей таза. У мужчин они наблюдаются значительно чаще, чем у женщин. Разрывы и ранения уретры часто осложняются возникновением ее стриктуры, поэтому для удобства изложения в этом разделе будет представлен материал о стриктурах мочеиспускательного канала.

С анатомической точки зрения повреждения мочеиспускательного канала разделяют на закрытые и открытые. Как те, так и другие могут быть изолированными, комбинированными, проникающими и непроникающими. .

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала. При закрытых повреждениях не нарушается целость наружных покровов, эти травмы происходят вследствие воздействия внешней силы на уретру и в результате перелома костей таза. При воздействии внешней силы (удар в промежность, падение промежностью на твердый предмет) обычно повреждается бульбозная часть уретры, при переломе костей таза — перепончатая и простатическая. В первом случае механизм повреждения обусловлен тем, что буль-бозный отдел мочеиспускательного канала прочно фиксирован к лобковым костям и раздавливается между ними и травмирующим предметом. Разрывы висячего отдела уретры встречаются крайне редко, так как благодаря своей подвижности этот отдел ускользает от повреждающего тела.

При травме костей таза повреждается задняя часть уретры, чаще всего ее перепончатый, реже простатический отдел. Эти отделы расположены выше мочеполовой диафрагмы и механизм повреждения мочеиспускательного канала обусловлен смещением костных отломков и увеличением расстояния между

164

точками фиксации уретры к стенкам таза. В большинстве случаев страдает перепончатая часть уретры.

Повреждения мочеиспускательного канала у детей чаще возникают при травме промежности в результате падения на твердый предмет и вследствие переломов костей таза.

При любом механизме травмы повреждения мочеиспускательного канала могут иметь различную степень — от незначительного разрыва одного из слоев стенки уретры до полного поперечного разрушения канала. По степени повреждения различают два основных вида разрыва уретры: непроникающий (частичный), когда дефект образуется не во всех слоях уретры, и проникающий (полный), когда па определенном участке разорваны все слои стенки мочеиспускательного канала и возникает сообщение его просвета с парауретральными тканями. В этом случае попытки осуществить мочеиспускание приводят к проникновению мочи в парауретральные ткани и их мочевой инфильтрации. В случае непроникающего разрыва мочеиспускательного канала этого не происходит, в связи с чем прогноз благоприятнее, а осложнений значительно меньше.

При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала, сочетающегося, как правило, с переломом костей таза, повреждаются окружающие ткани и мочевой пузырь. Мочевой пузырь, предстательная железа и уретра отслаиваются от стенки таза и моча пропитывает окружающие ткани. В результате этого в уретре и парауретральной ткани формируются плотные рубцы, распространяющиеся на здоровые ткани. Мочевые затеки могут быть обширными и захватывать весь таз, забрюшинную и подбрюшиннуго клетчатку, клетчатку промежности, мошонки, бедер, брюшной стенки. Быстрое присоединение инфекции при несвоевременном дренировании мочевого пузыря, урогематомы таза и промежности обусловливает возможность развития крайне тяжелого осложнения г— флегмоны тазовой клетчатки и уросеп-сиса.