Чтение онлайн

Особую группу составляют эндоуретральные инструментальные повреждения, вызванные неумелым или форсированным введением металлического катетера, бужа, цистоскопа и характеризующиеся формированием ложного хода, который представляет собой механическое повреждение стенки мочеиспускательного канала с образованием в парауретральном пространстве дополнительного хода. Особенно часто ложные ходы образуются в местах анатомических сужений или при наличии препятствий в уретре, например при ее стриктуре или аденоме предстательной железы. Повредив целостность слизистой оболочки, инструмент проникает под нее и образует ложный ход в стенке уретры, а иногда и прилегающих тканях. Наиболее часто подобные травмы бывают в луковичной и перепончатой частях уретры. При несвоевременном дренировании мочевого пузыря, присоединении инфекции образующиеся мочевые затеки приводят к формированию парауретральных абсцессов и гнойных свишей.

165

Механизм повреждения мочеиспускательного канала у женщин аналогичны механизмам повреждения уретры у мужчин, однако встречаются они значительно реже. Специфическое повреждение мочеиспускательного канала у женщин значительно чаще возникает в акушерско-гинекологической практике. В акушерской практике травмы развиваются в результате различных родо-разрешающих операций, главным образом при применении акушерских щипцов и вакуум-дкетракции плода. В гинекологической практике наиболее частой причиной травмы является удаление парауретральных кист или влагалищных кист, расположенных в переднем своде.

В прогностическом отношении при любом механизме повреждения уретры у женщин наиболее часто формируются уретро-пузырно-влагалищные свищи и недержание мочи.

У девочек, имеющих характерные для них особенности уретры (малая длина, широкий диаметр, слабая фиксация к лобковому симфизу и т.д.), повреждение мочеиспускательного канала встречаются значительно реже, чем у мальчиков (1:10). Разрывы уретры чаще всего сочетаются с повреждением влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки.

Симптоматика и клиническое течение. При повреждении уретры симптоматика и клиническое течение зависят от механизма травмы, ее объема и характера. Наиболее частым и характерным симптомом повреждения уретры считается триада симптомов уретроррагия, задержка мочеиспускания и гематома промежности (урогематома).

Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас же после травмы или при нерпой попытке мочеиспускания. Характерным является тот момент, что кровь из наружного отверстия уретры выделяется вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Наиболее часто этот симптом сопутствует разрывам переднего отдела мочеиспускательного канала. При повреждении заднего отдела мочеиспускательного капала кровотечение может проявляться к форме инициальной гематурии при попытке к мочеиспусканию. Нередко такая попытка приводит к выделению только небольшого количества крови без мочи. Отсутствие выделения крови из мочеиспускательного канала в сочетании с задержкой мочи обусловливается смещением концов уретры при полном разрыве, закупоркой ее сгустками крови, давлением гематомы.

Нарушение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, зависит в первую очередь от характера разрыва уретры. Задержка мочи может быть полной или частичной. В редких случаях задержка мочи может быть периодической, когда часть попыток мочеиспускания завершается выделением мочи. Нарушение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, возможно и при непроникающих разрывах уретры, когда сохранена ее проходимость. Попытки осуществить мочеиспускание вызывают резкое усиление болей в уретре и промежности, вследствие чего больной рефлекторно прекращает мочеиспускание.

Формирование промежностной гематомы (урогематомы) образуется при проникающих разрывах уретры, когда в параурет-ральиые ткани изливается кровь. В результате попыток осуществить мочеиспускание происходит мочевая инфильтрация параурет-ральной клетчатки и имеющаяся гематома превращается в уро-гематому.

Распространение мочевых затеков зависит от уровня разрыва уретры. При повреждении уретры ниже диафрагмы таза часто в первые часы наблюдаются признаки мочевой инфильтрации и отек мошонки. При разрывах уретры выше урогенитальной диафрагмы урогематома распространяется в предбрюшинную клетчатку, приподнимает мочевой пузырь. Частое присоединение инфекции на фоне разрыва уретры приводит к флегмоне и уросеп-сису.

Повреждение простатической и перепончатой частей уретры часто приводит к тяжелому шоку. После выведения больного из шока появляются боли в промежности, болезненные императивные позывы на мочеиспускание.

Для разрыва промеж ностного отдела уретры характерно образование обширной гематомы, захватывающей промежность, мошонку, крайнюю плоть, иногда распространяющуюся на внутреннюю поверхность бедер. Кожа мошонки и промежности приобретает сине-багровый цвет, появляются значительная отечность тканей, флюктуация, при пальпации — резкая болезнен-

ность.

По течению непроникающие разрывы уретры значительно отличаются от проникающих: при первых все явления постепенно стихают, при вторых — нарастают.

Д и а г н о 3. Распознавание повреждений мочеиспускательного канала в большинстве случаев не вызывает затруднений. Основным вопросом является выяснение характера и степени повреждения уретры, что в свою очередь будет влиять на выбор и объем лечения. Наличие в анамнезе травмы, ее специфический характер и механизм, нарушение мочеиспускания, уретроррагия, формирование промежностной гематомы позволяют поставить правильный диагноз.

При пальцевом ректальном исследовании выявляется припухлость парапростатической клетчатки, нечеткость контуров предстательной железы и выраженная болезненность при пальпации этой области. Выделение крови из наружного отверстия уретры после этого исследования характерно для повреждения в простатическом отделе уретры.

Основным методом диагностики повреждений уретры является ретроградная уретрография, выявляющая затекание рентгено-контрастного вещества в парауретральные ткани (рис. 70). Размеры и расположение затека позволяют судить о степени, обширности и локализации повреждения.

Введение катетера в уретру при подозрении наличия ее травмы нецелесообразно по ряду причин. Во-первых, диагности-

167

.. :"

ческой информации эта манипуляция не несет, а во-вторых, в условиях травмы и формирующейся урогематомы вероятность инфицирования и развития гнойных осложнений значительно возрастает. Более того, продвижение катетера по уретре чревато дополнительным повреждением мочеиспускательного канала.

Лечение. Лечебная тактика травматических повреждений уретры зависит от характера повреждения, особенно в сочетании с повреждением костей тазового кольца. В этом случае возникает необходимость в проведении дополнительных мероприятий по лечению переломов таза и профилактике осложнений, связанных с ними.

мочеиспускательно ггекание рентгенокоитрастн ва из мочеиспускательно орауретральные ткани. У ре

Рис. 70. Р канала. Зар

При закрытии неполных разрывов уретры возможно проведение эффективного консервативного лечения, которое заключается в соблюдении постельного режима, локальной гипотермии промежности, антибактериальной терапии и в случае нарушения мочеиспускания - дренировании мочевого пузыря постоянным уретральным катетером.