Чтение онлайн

Исследования крови и ликвора при сотрясении головного мозга, как правило, патологии не выявляют. В первые несколько суток после травмы у большинства больных отмечается некоторое увеличение ликворного давления, нормализующегося на 5–7-е сутки. У пожилых людей часто отмечается гипотензионный синдром.

Ушиб головного мозга – более тяжелая форма поражения мозга, сопровождающаяся морфологическими изменениями мозговой ткани, которые обусловливают развитие очаговой симптоматики. Ушибы мозга часто сочетаются с повреждением костей черепа и субарахноидальным кровоизлиянием. Для ушиба характерно наличие очаговых симптомов поражения мозга на фоне более выраженной, чем при сотрясении, общемозговой симптоматики. В зависимости от локализации очагов ушиба (полушарных, в месте уцара и на противоположной стороне по механизму противоудара, в Тлубинных отделах, стволе мозга) клинически различают формы ушиба и выделяют ушиб больших полушарий (экстрапирамидная форма), ушиб мозга с диэнцефальным синдромом. Для первого характерно наличие артериальной гипертонии, тахикардии, гипертермической реакции центрального происхождения, для второго – склонность к артериальной гипотонии, лабильность пульса чаще всего в пользу брадикардии, температура тела нормальная или несколько снижена. При локализации преимущественного поражения мозга в больших полушариях развивается симптоматика соответствующего выпадения функции участков коры головного мозга.

В зависимости от выраженности, продолжительности клинических проявлений различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется умеренно выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами без признаков нарушения витальных функций. Утрата сознания длится от нескольких минут до 1 часа. Очаговая симптоматика имеет явную тенденцию к регрессу уже на протяжении первых суток посттравматического периода. Общемозговые симптомы сохраняются несколько дольше, но также в динамике регрессируют. Симптомы поражения ствола мозга не определяются. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное или средней тяжести в первые сутки.

Ушиб головного мозга средней степени проявляется более отчетливой и стойкой общемозговой симптоматикой, длительным нарушением сознания до комы и в последующем нарушением сознания по типу сопора и оглушения. Характерны длительные головные боли, многократная рвота, продолжительная тошнота, выраженная амнезия, изменение поведенческих реакций в виде психомоторного возбуждения, иногда бред, нарушение функций тазовых органов. Отчетлива очаговая симптоматика поражения полушарий головного мозга, зачастую в сочетании с диэнцефальными или мезенцефальными синдромами. Состояние больного средней тяжести или тяжелое.

Ушиб головного мозга тяжелой степени отличается развитием тяжелого или крайне тяжелого состояния сразу после травмы, длительным периодом потери сознания до комы, появлением нарушения витальных функций на фоне клинических проявлений стволового поражения. При благоприятном исходе длительное время сохраняется как общемозговая, так и очаговая симптоматика, зачастую влекущая инвалидность в последующем.

Сдавление головного мозга обусловливается многими факторами, среди них сдавление костными отломками, суб- или эпидуральные внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния, пневмоцефалия, выраженный отек – набухание головного мозга. Клиническая картина сдавления осложняется клиникой ушиба мозга, выраженной в большей или меньшей степени. Для сдавления головного мозга характерно нарастание неврологической симптоматики в динамике: усугубление расстройства сознания, выраженности очагового поражения и общемозговой симптоматики. Наличие «светлого промежутка» патогномонично для внутричерепной гематомы, причем чем он короче, чем быстрее развивается клиническая картина компрессии мозга, тем хуже прогноз заболевания. Синдром компрессии сопровождается как нарастанием очаговой симптоматики в виде моно- или гемипарезов, нарушений чувствительности, поражения черепно-мозговых нервов, так и углублением общемозговой. При присоединении дислокационных симптомов развивается и в динамике нарастает альтернирующая симптоматика на фоне прогрессирующего нарушения витальных функций. Брадикардия, нарастающая гипертермия, расстройства дыхания свидетельствуют о сдавлений ствола головного мозга за счет его дислокации.

Клиническая картина сдавления головного мозга без сопутствующего его ушиба в начальных стадиях протекает легче и имеет несколько отличную характеристику за счет более отчетливой динамики неврологической симптоматики, когда клинический синдром сдавления мозга развивается не остро в момент травмы, а постепенно. В первый период после травмы наблюдаются клинические проявления, характерные для легкой черепно-мозговой травмы, затем на протяжении нескольких часов или даже дней наблюдается относительное благополучие, после чего состояние и самочувствие вновь ухудшаются, может развиться потеря сознания, усиливается головная боль, развивается психомоторное возбуждение, углубляется астено-вегетативный синдром. По мере формирования внутричерепной гематомы и развития декомпенсации эти явления нарастают, за счет раздражения коры головного мозга нередко развиваются эпилептический приступ, повторные рвоты, на стороне компрессии – сужение зрачка, замедление пульса. На этом фоне постепенно углубляются нарушения сознания и усиливается симптоматика очагового поражения мозга. В начальном периоде компрессии мозга отмечается тахипноэ, сменяющееся через несколько часов брадипноэ, вплоть до появления патологического дыхания за счет дислокационного синдрома. На 2–3-и сутки при формировании внутричерепной гематомы на глазном дне могут быть выявлены признаки застоя дисков зрительных нервов, иногда больше на стороне компрессии. Более отчетливо определяются менингеальные симптомы.

При несвоевременности оказания помощи развивается терминальное состояние, характеризующееся грубыми дислокационными явлениями с резким нарушением витальных функций.

Сводится к профилактике аспирации рвотных масс у пострадавших, потерявших сознание, и к выносу их с поля боя.

При остановке дыхания и сердца необходимо сразу начать искусственную вентиляцию легких по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и непрямой массаж сердца.

При явлениях дыхательной недостаточности производят вагосимпатические новокаиновые блокады, трахеостомию. Пострадавшим с признаками ликвореи надо обязательно ввести антибиотики, противостолбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин и наложить асептическую повязку.

Для оценки динамики неврологического состояния на последующих этапах эвакуации в первичных медицинских карточках, помимо ориентировочного диагноза, целесообразно отметить наличие или утрату таких важных функций, как возможность контакта, нарушение речи, зрения, слуха, памяти и др.

Тяжелопострадавшие должны быть эвакуированы в первую очередь в положении лежа. В пути они нуждаются в наблюдении для предупреждения аспирации рвотных масс.

Проводя медицинскую сортировку, выделяют следующие группы пострадавших:

1. 1-я группа – пострадавшие с быстро нарастающим сдавлением головного мозга (проводится операция по жизненным показаниям).

2. 2-я группа – со средней и тяжелой травмой – в специализированный госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник.

3. 3-я группа – с легкой черепно-мозговой травмой – в специализированный неврологический госпиталь или госпиталь для легкораненых.

4. 4-я группа – агонирующие.

При медицинской сортировке выделяют пострадавших с признаками нарастающей компрессии мозга. Эти пострадавшие нуждаются в квалифицированной помощи по жизненным показаниям и поэтому направляются в операционную в первую очередь.

Пострадавшие, не нуждающиеся в срочной операции, но с нарушениями дыхания и функции сердца направляются в противошоковую, где им производятся искусственная вентиляция легких (при необходимости через трахеостому) и другие реанимационные мероприятия.

Остальных пострадавших подготавливают к дальнейшей эвакуации по назначению.

Для определения локализации внутричерепной гематомы используются такие неврологические данные, как расширение зрачка на стороне кровоизлияния, гемипарез, отсутствие брюшных рефлексов на противоположной стороне и др. В случаях затруднений в определении локализации гематомы пострадавший подвергается трепанации, т. е. наложению диагностических фрезевых отверстий на черепе. При обнаружении гематомы производятся ее удаление и остановка кровотечения через расширенное фрезевое отверстие. Операция заканчивается наложением глухих швов.

Необходимо помнить, что клиническую картину внутричерепного кровотечения может давать острый травматический отек головного мозга. Его выявлению помогают такие клинические признаки, как отсутствие «светлого промежутка» и нарастание очаговых симптомов. Эти пострадавшие нуждаются в люмбальной пункции, дегидратационной терапии (введение 40% раствора глюкозы, маннитола, мочевины и др.), которая довольно быстро дает положительные результаты.

На этапе квалифицированной хирургической помощи для дальнейшего лечения остаются только перенесшие декомпрессивную трепанацию черепа и агонирующие. Все остальные пострадавшие с закрытой травмой черепа и мозга подлежат эвакуации в госпитальную базу.