Чтение онлайн

Травму позвоночника и спинного мозга многие авторы прошлого называли «печальной страницей в истории хирургии», ибо этот вид патологии связан с трудностями диагностики и лечения, частыми неблагоприятными исходами осложнений травматической болезни, стойкой инвалидизацией, сложностями социальной адаптации больных.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга составляют в мирное время от 1,5 до 4% всех травм, несколько увеличиваясь (до 6–8%) в районах лесозаготовок, у рабочих горнодобывающей промышленности, при стихийных бедствиях, в частности при землетрясениях, достигая 20%.

Повреждение возникает в результате прямой или опосредованной травмы. При прямом механизме имеет место удар по позвоночнику каким-либо предметом или падение на спину, удар спиной о преграду. Непрямая травма связана с чрезмерным сгибанием или разгибанием позвоночника, что наиболее характерно для повреждения его шейного и поясничного отделов. При чрезмерном усилии по оси позвоночника возникают компрессионные переломы позвонков, чаще в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах.

Классификация подразделяет спинальную травму на две группы.

1. Неосложненные повреждения позвоночника, при которых имеются повреждения позвонков, но отсутствует травма спинного мозга. Пострадавшие с таким видом травмы лечатся в травматологических учреждениях.

2. Осложненные повреждения, при которых повреждение структур позвоночника сопровождается травмой спинного мозга или его корешков. Эти пострадавшие, требующие нейроортопедического подхода при лечении,- предмет заботы нейрохирургических учреждений.

Все многообразие повреждений позвоночника должно быть отражено в клиническом диагнозе, определяющем тактику лечения, исходя из характеристики травмы спинного мозга и,его корешков.

Выделяются следующие виды повреждений.

1. Сотрясение спинного мозга – функционально обратимая форма без признаков морфологических нарушений вещества спинного мозга, люмбальный ликвор без патологических примесей (без крови). Клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости, получившим название спинального шока. При этом наблюдаются утрата или ослабление сухожильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде гипестезии или анестезии, задержка мочеиспускания и стула. Расстройства носят сегментарный и проводниковый характер. Патогенез расстройств связан с нарушением проводимости. Восстановление происходит при консервативном лечении в течение 5–7 сут.

2. Ушиб спинного мозга – травма, сопровождающаяся морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Люмбальный ликвор окрашен кровью. Повреждение мозга возникает первично, и к нему присоединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения вследствие ишемических процессов на уровне травмы. Независимо от тяжести повреждения спинного мозга сразу после ушиба наблюдается полное нарушение проводимости ниже уровня травмы, проявляющееся полной не подвижностью (тетраплегия, параплегия), утратой всех видов чувствительности и расстройством функций тазовых органов по типу задержки. При полном анатомическом перерыве спинного мозга в первые дни развиваются тяжелые пролежни, твердые отеки на ногах, геморрагический цистит, при высоких уровнях поражения отмечается приапизм. Раннее развитие указанных осложнений и отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга указывают на анатомический его перерыв. Прогноз крайне неблагоприятный.

3. Сдавление спинного мозга – результат повреждения костных структур при переломах и вывихах позвонков, что приводит к деформации позвоночного канала разрушенным межпозвонковым диском, эпидуральной гематомой, травматической гидромбй, отеком спинного мозга, сочетанием этих факторов.

По степени сдавления различают компрессию спинного мозга с полной и частичной блокадой субарахноидального пространства спинного мозга, диагностируемой проведением ликвородинамических проб, миелографией, предподчительнее с водорастворимыми контрастными веществами.

4. Гематомиелия – внутримозговая гематома, формирующаяся в полости центрального канала спинного мозга. Клинически проявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами. Характерны расстройства чувствительности в сакральных сегментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать, а неврологические симптомы ярко выражены. Гематомиелия чаще обнаруживается во время декомпрессивной ламинэктомии. В настоящее время диагностические затруднения разрешает магнитно-резонансная томография, в меньшей степени – миелография.

5. Гематорахис – кровоизлияние под оболочки спинного мозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждении кровеносных сосудов, сопровождается менингеальными симптомами без поражения сегментарного аппарата и проводниковых расстройств.

6. Корешковый синдром – компрессия спинальных корешков, возникающая в межпозвоночном отверстии, которое изменяется по величине и форме в результате травмы поврежденным межпозвонковым диском, костными отломками. Корешки конского хвоста могут натягиваться при грубой деформации позвоночника и травмироваться по механизму тракции. Корешковый синдром проявляется болями в соответствующей дерматоме, нарушением двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расстройствами чувствительности также корешкового характера, при травме корешков конского хвоста – нарушением функции тазовых органов.

Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в ходе войн XX в. имеет тенденцию к увеличению. Если в период первой мировой войны эти ранения в русской армии на Западном фронте составили 0,334% и значительная часть их была нанесена холодным оружием, то накануне Великой Отечественной войны и в ходе ее их частота – 0,5–2,0%.

Сведения о частоте ранения различных отделов позвоночника свидетельствуют о значительной их вариабельности. Частота неврологических осложненных ранений также варьируется в значительных пределах. По данным М. Н. Ахутина (1939), при огнестрельных ранениях позвоночника неврологические нарушения различной степени тяжести отмечены у 49% раненых, Н.В Петрова (1941) – 42,5%, по итоговым данным периода Великой Отечественной войны (1952)- 68,8%, летальность составила 20–30%, а инвалидность – 50–70%. В современных конфликтах 45–50% составляли сочетанные ранения. В специализированных госпиталях спинальные ранения составляли 8,2%, а в госпиталях глубокого тыла до 7%. Огнестрельные раны позвоночника в 94% случаев сопровождались повреждением спинного мозга и корешков.

В основе формирования огнестрельного повреждения спинного мозга лежит несколько факторов. На первое место выходит прямое повреждающее действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков. Большую роль играет и травма вторичными осколками, прежде всего отломками костей, а также гидродинамический удар вследствие воздействия ранящего снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях относительно жесткой фиксации спинного мозга. Последнее особенно выражено в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, где имеется скопление ликвора в конечной цистерне. Перечисленные причины приводят к повреждению спинного мозга на значительном протяжении, что принципиально отличает этот вид травмы от других открытых, в том числе и проникающих, ранений.

В настоящее время руководствуются следующей классификацией огнестрельных ранений позвоночника:

1. по виду ранящего снаряда

• пулевые

• осколочные

2. по распространенности поражения

• изолированные

• сочетанные

• множественные

• комбинированные

3. по типу раневого канала

• сквозные