Чтение онлайн

Другим механизмом возникновения ортостатических обмороков может быть действие лекарственных препаратов, «размыкающих» рефлекторную дугу барорефлекса. Наиболее ярко это проявляется под действием ганглиоблокаторов, которые именно из-за этого не рекомендуется использовать в клинике, несмотря на то что это одни из самых мощных гипотензивных средств. Отмечается это побочное действие, хотя и в меньшей степени, и от других симпатолитических средств.

Гораздо реже ортостатические обмороки могут быть обусловлены поражением вегетативной нервной системы при сахарном диабете, амилоидозе, опухолях, спинной сухотке. Совсем редко встречаются синдромы Бредбери–Эгглестона и Шая–Дрейджера, при которых ортостатическая гипотония обусловлена первичным поражением вегетативных ганглиев. Указанием на то, что причину обмороков нужно искать в заболевании вегетативной нервной системы, является отсутствие учащения пульса при ортостатической пробе. У этих больных может наблюдаться гипертензия в положении лежа, контрастирующая с резким падением АД при вставании. В пользу такого диагноза говорит также снижение потоотделения и импотенция. Возможно нарушение работы различных сфинктеров. При синдроме Шая–Дрейджера, кроме того, возникают явления паркинсонизма. Правильно поставленный диагноз синдрома Шая–Дрейджера или другого редкого заболевания, конечно, делает врачу честь, но не стоит забывать, что у кардиологических больных самая частая причина резкого падения венозного тонуса, а может, и вообще самая частая причина обморочных состояний, весьма банальна. Это прием нитроглицерина.

Как известно, нитраты оказывают прямое расслабляющее действие на гладкомышечные клетки сосудистой стенки, причем преимущественно влияют на тонус вен. Принятая под язык таблетка нитроглицерина быстро всасывается и уже через 2–3 минуты оказывает эффект. Если принимать нитроглицерин стоя и особенно несколько таблеток подряд, то снижение венозного возврата может стать причиной обморока, который очень быстро проходит в горизонтальном положении. Об этой опасности всегда нужно предупреждать пациента и рекомендовать ему:

• стараться перед приемом нитроглицерина сесть или лечь (особенно в начале пользования этим лекарством, когда индивидуальные реакции точно не известны);

• принять вначале одну таблетку, и только если не будет эффекта приблизительно через 5 минут, взять вторую, и при этом обязательно хотя бы сесть, а еще лучше – лечь;

• если нет эффекта от принятых с такими интервалами 2–3 таблеток, немедленно вызвать врача для купирования приступа;

• быть особенно осторожным в день приема мочегонных;

• принимать нитроглицерин только при болях в области сердца, но ни в коем случае, если просто «нехорошо» (это может быть уже предобморочное состояние).

Пролонгированные нитраты всасываются медленно и обычно обморока не вызывают, хотя их прием может сыграть роль предрасполагающего фактора, а вот внутривенное введение нитроглицерина, напротив, наиболее опасно. При слишком быстром введении обморок наступает и в горизонтальном положении. Необходимо тщательно контролировать скорость введения препарата, ориентируясь на уровень АД (у нормотоников оно не должно снижаться ниже 100–110/70 мм рт. ст.). Если обморок все же возник, необходимо немедленно перекрыть капельницу и поднять ножной конец кровати. Этого вполне достаточно в подавляющем большинстве «нитроглицериновых» обмороков, и АД повышается в течение 1–2 минут.

В некоторых случаях возникновение обмороков обусловлено одновременным нарушением как артериального тонуса, так и венозного возврата к сердцу. Таков, в частности, механизм синкопальных состояний, возникающих на фоне кашля, поднятия тяжестей, дефекации. В литературе они описываются обычно под названием ситуационных обмороков, и их обычно связывают с рефлекторным повышением парасимпатического тонуса при натуживании, а также с возникающим при этом повышением внутригрудного давления, что вызывает уменьшение венозного возврата к сердцу с последующим падением сердечного выброса. Кроме того, во время натуживания вследствие повышения внутригрудного давления затрудняется венозный отток из сосудов мозга, что вызывает дополнительное снижение мозгового кровотока.

Описаны ситуационные обмороки и при мочеиспускании, как правило, наблюдающиеся у пожилых мужчин при ночном вставании в туалет. Генез их остается неясным. Возможно, имеет значение рефлекторная вазодилятация во время быстрого опорожнения мочевого пузыря и ортостатическая гипотония при быстром подъеме из теплой постели.

Естественно, необходимо заподозрить ситуационный генез обмороков, когда они возникают в соответствующих условиях. Но нужно быть внимательным, особенно у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чтобы не пропустить ничего более опасного. Например, один из наших больных уверял, что приступы потери сознания у него возникают во время кашля. Однако, учитывая, что в прошлом он перенес инфаркт миокарда, ему было проведено холтеровское мониторирование, выявившее во время потери сознания приступ желудочковой тахикардии.

Таким образом, ключом к диагнозу ситуационного обморока является возникновение обмороков только в перечисленных ситуациях и исключение более опасных причин потери сознания.

В распознавании сосудистых обмороков может помочь пассивный ортостатический тест (tilt-up тест). Для его проведения больного укладывают на специальный стол. Затем головной конец стола поднимают так, чтобы образовался угол в 60–70°. В таком положении пациента оставляют на 30–45 минут. У больных, страдающих сосудистыми обмороками, в основе которых лежит нарушение рефлекторной регуляции сосудистого тонуса, это, как правило, вызывает падение АД с последующим обморочным состоянием. По данным литературы, специфичность теста для диагностики рефлексогенных сосудистых обмороков составляет 90%. Если после пребывания в положении пассивного ортостаза обморок не возник, то его можно попробовать спровоцировать, начав инфузию изопротеренола или нитроглицерина. При этом, однако, специфичность теста падает. Считается, что если у пациента нет структурных изменений сердца, то положительный результат tilt-up теста однозначно говорит о рефлекторной природе обмороков. Однако если имеются признаки органического заболевания сердечно-сосудистой системы, то даже если tilt-up тест был положительным, все равно надо продолжить обследование больного для исключения сердечной природы обмороков.

Обмороки при местном нарушении мозгового кровообращения

Центры, контролирующие сознание, находятся в продолговатом мозгу. И в клинической практике обморочные состояния у пожилых пациентов нередко пытаются объяснить спазмом или преходящим тромбозом артерий вертебробазилярной системы. Однако необходимо иметь в виду, что это редкая причина обмороков. Если при инсульте нарушается сознание, то это чаще всего обширное поражение и обратного развития симптоматики за несколько минут обычно не происходит. Важно также, что при нарушении мозгового кровообращения обмороки практически никогда не бывают единственным симптомом. Как правило, имеются другие симптомы вертебробазилярной недостаточности (приступы системного головокружения, неустойчивость при ходьбе, расстройства статики и координации, диплопия и т. д.). Это и имеет решающее значение при постановке диагноза.

Более частой причиной обмороков является сдавление вертебральных артерий, как правило, пораженных атеросклерозом, при спондилезе шейного отдела позвоночника (так называемый синдром Унтерхарншейдта или синдром Сикстинской капеллы).

В этом случае обычно также наблюдаются вышеперечисленные симптомы вертебробазилярной недостаточности. Очень характерно, что обмороки наступают при движениях головы, особенно при переразгибании шеи (отсюда синдром Сикстинской капеллы – задирая голову, посетители капеллы осматривают рисунки на потолке). Патогномоничны и так называемые дроп-атаки – приступы внезапного падения без потери сознания. При постановке диагноза нельзя исходить из рентгенологических признаков шейного остеохондроза. Они есть практически у всех пожилых людей.

Еще один возможный вариант нарушения вертебробазилярного кровотока – синдром подключичного обкрадывания. При стенозировании подключичной артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии уменьшение мозгового кровотока может происходить при вазодилятации артерий рук во время физической работы (большая часть крови уходит к работающим мышцам). Патогномоничный признак для этого синдрома – возникновение обморока при усиленной работе руками.

Отдельно стоит остановиться на гипервентиляционном синдроме. Особенностью мозгового кровообращения является высокая чувствительность мозговых артерий к концентрации СО2 в крови. Углекислый газ является одним из наиболее мощных регуляторов сопротивления сосудов мозга. При выраженной гипервентиляции, когда рСО2 резко падает, церебральный кровоток может уменьшаться на 40%. Возникающий при этом дыхательный алкалоз, кроме того, затрудняет диссоциацию оксигемоглобина, усугубляя тем самым гипоксию мозга и способствуя возникновению обморочного состояния.

В клинике гипервентиляция наблюдается обычно под влиянием страха или тревоги, особенно у невротиков. Углубление и учащение дыхания может происходить незаметно для больного либо сопровождает невротическую «псевдоодышку», когда пациент сознательно старается дышать глубже, боясь задохнуться. Глубокое дыхание еще более усиливает симптомы гипервентиляции, больной дышит еще глубже и чаще, замыкая тем самым порочный круг. Начальными проявлениями гипервентиляционного синдрома обычно является ощущение онемения и покалывания лица (особенно губ) и конечностей. Затем возникает предобморочное состояние (дурнота, головокружение, нарушения зрения). Полной потери сознания, как правило, не происходит. Прекратить приступ можно, если заставить больного задержать дыхание на вдохе или дать ему подышать в целлофановый пакет (повышенное содержание СО2 во вдыхаемой газовой смеси устраняет гипокапнию).