Чтение онлайн

Клиническая картина гипервентиляционного синдрома в целом достаточно специфична, а убедиться в правильности предположения можно с помощью гипервентиляционной пробы (больной лежа делает интенсивные глубокие вдохи с частотой 40–50 в минуту в течение 5 минут. Результат считается достоверным только при потере сознания, так как головокружение развивается у всех). Следует также учитывать, что полная потеря сознания для гипервентиляционного синдрома нехарактерна.

Состояния, имитирующие обмороки

Обмороки необходимо отличать от кратковременных нарушений сознания, не связанных с гипоксией головного мозга.

Прежде всего дифференциальный диагноз необходимо проводить с эпилепсией – одной из наиболее частых причин коротких преходящих нарушений сознания. Как правило, при этом исходят из того, что наличие судорог, непроизвольного мочеиспускания, прикуса языка характерны для эпилепсии и позволяют исключить истинный обморок. Однако эти признаки не являются абсолютными. С одной стороны, в случае затяжной гипоксии головного мозга все эти симптомы могут, хотя и не так часто, наблюдаться и при обморочных состояниях (см. выше). С другой стороны, еще важнее, что примерно у 13% больных эпилептические приступы проходят в виде малых припадков, при которых судороги отсутствуют. Поэтому наиболее надежным дифференциально-диагностическим признаком является самочувствие больного по окончании приступа. После истинного обморока больной, придя в сознание, чувствует себя, как правило, вполне удовлетворительно. После же эпилептического припадка, как большого, так и малого, очень характерна сонливость, «оглушенность» пациента, а зачастую сопорозное состояние. Признак прост и, как показывает практика, достаточно надежен для проведения дифференциального диагноза. Имеются и другие признаки, типичные для эпилепсии, но не характерные для обморочных состояний:

• Аура (не путать с предобморочным состоянием!) – необычные ощущения (запахи, боли и так далее), предшествующие потере сознания. Диагностическая ценность снижается тем, что она наблюдается далеко не у всех больных с эпилепсией.

• Эпилептические приступы чаще всего возникают в детстве, хотя могут исчезать в школьном возрасте, чтобы затем возобновиться. Если приступы впервые возникают в зрелом возрасте, то часто имеются провоцирующие факторы (черепно-мозговая травма, алкоголизм и другие).

• Для эпилепсии не характерна типичная для обморока резкая бледность и гипотония. В подавляющем большинстве случаев перечисленных признаков вполне достаточно для того, чтобы, заподозрив эпилепсию, направить больного к невропатологу и при необходимости произвести электроэнцефалографическое исследование.

Нарушения сознания могут быть связаны с гипогликемией. Подумать об этом необходимо в случае потери сознания у больного сахарным диабетом, получающего инсулин. Характерными клиническими признаками гипогликемии являются предшествующие обморочному состоянию чувство голода, слабость, головная боль, потливость. Особенно типичен профузный пот – рубашка на больном обычно мокрая насквозь. Окончательно диагноз может быть верифицирован при определении сахара крови, а если возможности быстро провести это исследование нет, то по реакции на пробное введение 40–100 мл 40% глюкозы. Необходимо иметь в виду, что потеря сознания при гипогликемии обычно длительная, поэтому дифференцировать ее на практике обычно приходится не с обмороками, а с коматозными состояниями.

Истерический припадок происходит практически всегда на людях. Больные падают мягко, без ушибов. Приступ обычно не проходит сразу в горизонтальном положении. Обращают на себя внимание неизмененный цвет кожных покровов, нормальные пульс и АД. Могут наблюдаться и атипичные «судороги» в виде сложных и вычурных поз.

Диагноз истерического припадка, как и любой другой диагноз, объявляющий симптоматику чисто функциональной, является наиболее ответственным. Поставить его можно, только исключив все остальные причины потери сознания. Следует также иметь в виду, что в настоящее время развернутые истерические припадки встречаются относительно редко. Психосоматические проявления гораздо чаще, особенно у образованной части населения, проявляются астенодепрессивным синдромом.

Заключение. Дифференциальный диагноз обмороков

Обморочные состояния широко распространены и в подавляющем большинстве случаев ничем серьезным пациенту не угрожают. Доброкачественные ортостатические и вазодепрессорные обмороки составляют по крайней мере девять десятых всех случаев кратковременной потери сознания. Все коварство этого симптома заключается в том, что среди этих доброкачественных состояний легко могут затеряться сердечные обмороки, указывающие на то, что жизнь пациента находится в опасности, и требующие немедленного врачебного вмешательства. В первую очередь это относится к аритмогенным обморокам – наиболее опасным и наиболее труднодиагностируемым. Нарушения ритма сердца, как известно, обладают большой спонтанной вариабельностью и могут отсутствовать при осмотре пациента в межприступный период. В таких случаях доказать или тем более отвергнуть предположение о том, что потеря сознания была связана с аритмией, можно только после достаточно длительного и сложного обследования больного, включающего нередко многократное холтеровское мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование. Так как проводить такое обследование подряд у всех больных, страдающих обмороками, невозможно, да и нецелесообразно, то перед врачом стоит задача вначале чисто клинически выделить группу пациентов, у которых аритмогенная природа обмороков наиболее вероятна, чтобы затем направить именно их в специализированный стационар. Практика показывает, что сделать это можно, опираясь, главным образом, на выяснение у пациента причин, вызывающих у него потерю сознания. Прежде всего необходимо установить, не был ли обморок ответом на стрессовую ситуацию (боль, страх, вид крови и т. д.), как это бывает при вазодепрессорных синкопальных состояниях. Нужно обязательно поинтересоваться, не принимал ли больной нитроглицерин перед тем, как потерял сознание. Очень важно выявить, связаны ли обмороки с быстрым переходом в вертикальное положение или длительным стоянием на ногах, что позволяет объяснить их ортостатическими реакциями. Помочь в постановке правильного диагноза могут результаты теста с пассивным ортостазом (см. выше). Обмороки, возникающие при физической нагрузке, характерны для различных вариантов стеноза аорты или легочной артерии, диагноз которых подтверждается соответствующими физикальными признаками. Ключом к правильному диагнозу может явиться также связь потери сознания с поворотами головы.

Опаснее всего, когда обмороки возникают без явной причины, «ни с того ни с сего», и особенно в положении лежа. Выбор в этих случаях невелик: аритмогенный обморок, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия. Эпилептический припадок проще всего исключить, поинтересовавшись, как больной чувствовал себя после приступа. Сонливость, «оглушенность» после возвращения сознания позволяют сразу направить пациента к невропатологу. Перегрузка правых отделов сердца, одышка без ортопноэ, кровохарканье, шум трения плевры, признаки тромбоза глубоких вен ног свидетельствуют в пользу тромбоза легочной артерии. Если же данных за эпилепсию или тромбоэмболию легочной артерии нет, то уже методом исключения диагноз аритмогенного обморока становится очень вероятным. Именно для этих пациентов нужно изыскать возможность провести непрерывное суточное мониторирование ЭКГ и (или) электрофизиологическое исследование. Особенно настоятельна эта необходимость, если у больного есть признаки ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, порока аортального клапана, т. е. заболеваний, являющихся самой частой причиной аритмий и атриовентрикулярных блокад.

Таким образом, обморочные состояния, возникающие без видимой причины, особенно в положении лежа и у пожилых пациентов, требуют тщательного обследования для исключения их аритмогенной природы. Если же связать неясные обмороки с нарушениями ритма не удается, то нужно вспомнить об описанных выше более редких причинах синкопальных состояний: ситуационных обмороках, первичных заболеваниях вегетативной нервной системы.

Глава 5. Другие жалобы

Сердцебиение – одна из самых частых жалоб, с которыми приходят к кардиологу. Однако прежде всего необходимо выяснить, что больной понимает под этим словом. Оказывается, что чаще всего сердцебиением пациенты называют просто ощущение необычно сильных ударов сердца без их существенного учащения. В подавляющем большинстве случаев подобная жалоба является чисто невротической. Значительно большее диагностическое значение имеет учащенное сердцебиение, свидетельствующее либо о синусовой, либо об эктопической тахиаритмии. Чтобы отличить эти состояния друг от друга, необходимо расспросить больного о том, как приступ начинался и заканчивался. Плавное, постепенное начало и окончание приступа характерно для синусовой тахикардии, тогда как резкое, «ударом» – для эктопической. Для суправентрикулярных пароксизмальных тахиаритмий характерна, кроме того, urina spastica – обильное отхождение светлой мочи после приступа. Помимо особенностей начала и конца приступа важное значение имеет его ритм: правильный он или нет. Если ритм совершенно неправильный, хаотичный, то это сразу позволяет заподозрить мерцательную аритмию.

Перебои и замирания в работе сердца. Если эти ощущения у больного являются преходящими, то обычно они указывают на экстрасистолию. Постоянное ощущение перебоев характерно для мерцательной аритмии. Следует только помнить, что в большинстве случаев аритмии вообще не вызывают субъективных ощущений, и нарушения ритма выявляются обычно при обследовании больного, обратившегося к врачу с другими жалобами.

Кашель часто беспокоит больных с заболеваниями сердца. Причиной может быть левожелудочковая недостаточность с застоем по малому кругу и отеком стенок бронхов или инфарктная пневмония при тромбоэмболии легочной артерии. Значительно реже он может быть обусловлен сдавлением трахеобронхиального дерева аневризмой грудной аорты или резко дилятированным гигантским левым предсердием. Одной из самых частых причин кашля у кардиологических больных в настоящее время является прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Он связан с накоплением под действием этих лекарственных препаратов брадикинина. Кашель носит сухой характер, не угрожает жизни больного, но может настолько мешать ему, что нередко приходится заменять ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента блокаторами рецепторов к ангиотензину-II (см. ниже). Учитывая частоту использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в настоящее время, первое, чем надо поинтересоваться у больного с сердечно-сосудистой патологией, жалующегося на кашель, это не принимает ли он препараты этого класса.

При левожелудочковой недостаточности кашель, как правило, сухой, раздражающий, приступообразный. Возникает он обычно в горизонтальном положении и часто будит пациента по ночам. По мере нарастания застоя по малому кругу начинается пропотевание жидкости в просвет бронхов, и кашель начинает сопровождаться выделением мокроты, вначале густой, а потом все более и более жидкой. В финальной стадии отека легких типичным является обильное выделение изо рта пациента пенящейся жидкости. Кардинальным отличием от кашля при бронхолегочных заболеваниях является то обстоятельство, что при левожелудочковой недостаточности отделение мокроты не вызывает уменьшения одышки, в то время как при обструктивных поражениях легких после откашливания мокроты бронхиальная проходимость восстанавливается и одышка уменьшается. Все знают, что если у больного с приступом бронхиальной астмы пошла мокрота, самое страшное позади. Это чрезвычайно удобный признак для проведения дифференциального диагноза между сердечной и легочной недостаточностью.

Особенно часто кашель возникает при митральном стенозе. Для этого заболевания характерно быстрое присоединение к легочному застою правожелудочковой недостаточности, вследствие чего к застою по малому кругу присоединяется нарушение оттока крови и по бронхиальным артериям, расположенным в слизистой бронхов и впадающих в легочные вены, которые относятся к большому кругу кровообращения. Ранее для описания этих случаев использовался специальный термин «веностатический бронхит», и в литературе приводятся случаи ошибочной диагностики у больных с митральным стенозом туберкулеза легких. В связи с быстрым развитием правожелудочковой недостаточности при митральном стенозе чаще отмечается и кровохарканье (см. ниже).