Чтение онлайн

Как правило, стрессовые реакции вызывают, наоборот, повышение симпатического тонуса, тахикардию и подъем АД – организм готовится к активной борьбе с угрожающей опасностью. Однако у некоторых людей те или иные виды стрессовых воздействий, особенно на фоне плохого самочувствия, усталости, тревоги, недосыпания, могут, наоборот, вызывать глубокую депрессию симпатической нервной системы, что приводит к выраженному падению АД и может закончиться обмороком. Этот тип поведения имеет древние физиологические корни. Многим животным при опасности, особенно если ситуация безвыходная, свойственна так называемая реакция «мнимой смерти». Животное внезапно падает как мертвое, дыхание резко замедляется, развивается гипотония и брадикардия. Нередко это может спасти жизнь: хищник либо не обнаружит свою жертву, либо не тронет «труп». Реакция эта имеет центральный механизм. У кошек ее можно вызвать раздражением определенных участков передней поясной извилины, откуда импульсы поступают в депрессорные зоны продолговатого мозга, вызывая выраженное понижение сосудистого тонуса и гипотонию. О том, что разные люди склонны по-разному реагировать на опасность, знал еще Юлий Цезарь. В свои легионы он брал только тех солдат, которые в минуту опасности краснеют, а не бледнеют. Последнее, как известно, может служить преддверием обморочной реакции, в то время как налитое кровью лицо – наглядный признак агрессивности и катехоламиновой «бури».

Типичные условия, при которых наблюдаются вазодепрессорные обмороки, – это пункции вены, присутствие на хирургической операции, визит к зубному врачу, ранение, вызвавшее боль и кровотечение. Развитию обморока способствует усталость, недосыпание, состояние тревоги, нахождение в душном помещении, исходная артериальная гипотония.

Потере сознания предшествует, как правило, предобморочное состояние – слабость, тошнота, «пустота в голове», звон в ушах, головокружение, потемнение в глазах. Больные резко бледнеют, покрываются потом, зрачки расширяются. В этот период обморок можно предупредить, если лечь или хотя бы сесть. В противном случае больной теряет сознание и падает, что может привести к травмам. Недаром опытные преподаватели, когда в первый раз ведут группу студентов в операционную или патологоанатомический зал, всегда предупреждают: «Если кому-то станет плохо – немедленно садитесь прямо на пол!»

Во время обморока сохраняется резкая бледность, брадикардия и гипотония. В горизонтальном положении обычно происходит быстрое и полное восстановление сознания, хотя бледность, тошнота и слабость, как правило, остаются еще на короткое время. Однако попытка сразу после восстановления сознания встать нередко приводит к рецидиву обморока. Такие симптомы, как судороги или непроизвольное мочеиспускание, характерные для затяжной гипоксии мозга, при банальном вазодепрессорном обмороке никогда не возникают из-за его кратковременности. Крайне нетипично возникновение вазодепрессорного обморока в лежачем положении. Единственное, чем опасен вазодепрессорный обморок, помимо того, что он создает определенные жизненные неудобства подверженным им лицам, это травмы при падении. Поэтому при возникновении предвестников необходимо немедленно сесть, а если есть возможность – лечь.

Диагноз вазодепрессорного обморока основывается главным образом на расспросе больного: ключом к диагнозу является ситуационная обусловленность обморока, причем обычно в подобных условиях раньше также возникали потери сознания. Кроме того, для вазодепрессорного обморока характерно наличие предобморочного состояния, быстрое восстановление сознания в горизонтальном положении, отсутствие признаков сердечнососудистых заболеваний и болезней нервной системы.

Рефлекторная депрессия симпатического тонуса, ведущая к преобладанию парасимпатических реакций и обморокам, может наблюдаться не только при стрессе, но и при раздражении ряда рефлекторных зон. Сюда относится прежде всего так называемый синдром каротидного синуса.

В каротидных синусах, находящихся в местах разветвления общих сонных артерий (эта точка находится приблизительно на уровне пересечения передней границы m. sternocleidomastoideus и верхней границы щитовидного хряща), расположены барорецепторы, активирующиеся при повышении артериального давления. В норме при надавливании на каротидный синус наблюдается замедление частоты сердечных сокращений и незначительное снижение АД. Обмороки же возникают при необычно повышенной чувствительности рецепторов этой зоны, что наблюдается чаще у пожилых мужчин на фоне ИБС или гипертонической болезни. Возможно, какую-то роль в повышении рецепторной чувствительности играет атеросклероз, снижающий эластичность артериальной стенки. В этом случае давление на каротидный синус сопровождается резким снижением АД и выраженной брадикардией. В обычной жизни этот вид обмороков возникает при резких поворотах головы, разгибании шеи, бритье, сдавливании шеи тугим воротником или галстуком. Специфичность ситуации и является ключом к диагнозу. Для его подтверждения можно провести массаж каротидного синуса (только с одной стороны, не более 20 секунд, не вызывая боли и если нет шума над сонной артерией, чтобы не раздавить атеросклеротическую бляшку). Критериями повышенной чувствительности каротидного синуса считаются асистолия, длящаяся более 3 секунд, и (или) снижение систолического АД более чем на 50 мм рт. ст. Однако проба ненадежна. Только у 30% больных с положительными результатами пробы причиной обмороков является чувствительность каротидного синуса. Уверенным в диагнозе можно быть, только если во время массажа возникнет потеря сознания.

Несмотря на то что без описания синдрома повышенной чувствительности каротидного синуса не обходится ни одна монография, посвященная синкопальным состояниям, на практике он встречается весьма редко и составляет всего 1–2% от всех обмороков.

Еще реже в клинической практике обмороки наблюдаются на фоне заболеваний глотки, гортани, пищевода, средостения. Ваготонические реакции в этих случаях могут быть ответом на раздражение расположенных в этих органах нервных окончаний. Однако всегда нужно иметь в виду, что, допустим, дивертикул пищевода еще не исключает у того же больного синдрома Морганьи–Адамса–Стокса. Поэтому помимо наличия соответствующего заболевания для диагноза нужно исключить другие, более частые и опасные причины потери сознания.

Еще одной рефлексогенной зоной, раздражение которой может вызвать обморок вследствие резкого повышения парасимпатического тонуса, являются серозные оболочки. В литературе описаны обмороки, возникающие при раздражении плевры или брюшины во время пункций или хирургических операций. С раздражением рецепторов перикарда, возможно, связаны и наблюдающиеся иногда неясные обморочные состояния у больных с острым трансмуральным инфарктом миокарда. Речь идет о тех редких случаях, когда кратковременные приступы потери сознания возникают на фоне синусового ритма, что исключает наиболее вероятную при инфаркте аритмогенную природу обморока. Врач ищет и не находит и других общеизвестных причин обморочных состояний (передозировка нитроглицерина, тромбоэмболия легочной артерии и т. д.). Однако ситуация может оставаться неясной, к сожалению, недолго. По нашим наблюдениям, в течение ближайших часов, а иногда и минут такие пациенты нередко погибают, и причиной смерти оказывается разрыв миокарда. Можно предположить, что предшествовавшие ему обмороки были связаны с просачиванием крови в перикард, что вызвало раздражение его рецепторов и рефлекторный парасимпатический разряд. В дальнейшем, если разрыв был небольшим, он мог временно закрываться тромбом. Однако такая защита обычно слишком непрочна, и в конце концов кровь прорывалась в перикард в большом количестве, вызывая его тампонаду и смерть. Подтвердить диагноз начинающегося разрыва миокарда как причины неясных обморочных состояний можно с помощью экстренного эхокардиографического исследования.

Обмороки, обусловленные недостаточным венозным тонусом. В отличие от артерий тонкостенные вены легко растягиваются, и даже небольшое повышение трансмурального давления в них значительно увеличивает объем венозного русла, а следовательно, и количество находящейся в нем крови. Это создает одну из главных проблем регуляции сердечно-сосудистой системы у человека в связи с прямохождением. Вертикальное положение тела приводит к тому, что большая часть венозного русла оказывается ниже уровня сердца, гидростатический компонент увеличивает трансмуральное давление крови, и вены растягиваются. Установлено, что при переходе из горизонтального положения в вертикальное в вены нижних конечностей, таза и брюшной полости перемещается дополнительно 500–800 мл крови. Это приводит к резкому уменьшению притока крови к сердцу. Соответственно может упасть сердечный выброс и АД. Мы бы падали в обморок каждый раз, вставая со стула, если бы при снижении АД моментально не включался барорецепторный рефлекс. Барорецепторы, расположенные главным образом в дуге аорты и в каротидных синусах, сигнализируют о снижении АД в сосудодвигательный центр, что вызывает немедленное повышение симпатического тонуса, компенсаторную вазоконстрикцию и повышение частоты сердечных сокращений (так называемый постуральный рефлекс). Поэтому в норме вставание вызывает лишь кратковременное и незначительное снижение АД (систолического на 5–10 мм рт. ст., а диастолическое вообще существенно не меняется).

Ослабление постурального рефлекса и приводит к возникновению ортостатических обмороков. При быстром переходе в вертикальное положение или реже при длительном стоянии, когда мышцы тонких венозных стенок не выдерживают повышенного напряжения, возникает клиническая картина, идентичная вазодепрессорному обмороку: резкая слабость, тошнота, звон в ушах. Если побледневший пациент не успеет сесть, то он может потерять сознание и упасть. Характерно для ортостатического обморока, что сознание практически тут же восстанавливается в горизонтальном положении. Таким образом, ортостатический обморок возникает только в вертикальном положении, особенно при быстром вставании. Если пациент потерял сознание лежа или сидя, ортостатическая природа синкопа сразу исключается.

Такая четкая связь с положением тела обычно позволяет без труда связать обморок с постуральными реакциями. Если все же возникают сомнения, можно провести ортостатическую пробу. Падение систолического АД при вставании более чем на 30 мм рт. ст., а диастолического – более чем на 15 мм рт. ст. в сочетании с головокружением, резкой слабостью, а тем более потерей сознания считается доказательным.

Таким образом, сам по себе диагноз ортостатического обморока не сложен. Но каждый раз нужно поинтересоваться причиной его возникновения у данного больного. В большинстве случаев ортостатические обмороки обусловлены конституционально. Ими, как правило, страдают высокие астеничные девушки. Высокий рост увеличивает гидростатическое давление в венах ног и соответственно объем депонируемой в них крови. Выраженные астеники больше склонны к обморокам, возможно, в связи с обычно присущей им слабостью соединительной ткани, в том числе и образующей каркас венозной стенки. Играет роль и общая слабость мышечной системы (хороший тонус мышц ног сдавливает вены снаружи и препятствует их дилятации). О том, что артериальная гипотония, часто встречающаяся у астеников, способствует всем видам сосудистых обмороков, уже упоминалось.

Если потери сознания закономерно возникают при переходе в вертикальное положение у предрасположенного к ним субъекта, диагноз, как и благоприятный прогноз, сомнений не вызывает. Нет проблем и когда ортостатические обмороки возникают у пациентов после длительного постельного режима. Известно, что постуральные рефлексы быстро детренируются, кроме того, гиподинамия вызывает ослабление мышц ног. Но если ортостатический коллапс возник у пациента без явных предрасполагающих факторов, и особенно впервые, надо быть очень внимательным, так как ортостатические обмороки могут быть первыми проявлениями внутреннего кровотечения. Обусловлено это снижением объема циркулирующей крови до уровня, когда в положении лежа венозный возврат к сердцу еще удовлетворительный, но дополнительное депонирование даже небольшого количества крови в венах при вставании уже будет достаточным для возникновения обморока. Особенно часто появление неясных ортостатических обмороков является первым симптомом кровотечения при внематочной беременности. Естественно, что другие факторы, уменьшающие объем циркулирующей крови (наружное кровотечение, обильная рвота, понос, прием мочегонных и т. д.), также могут вызывать ортостатический обморок, но в этом случае их причина, как правило, ясна сразу.