Чтение онлайн

Можно использовать следующие ключи к диагнозу левожелудочковой недостаточности как причины кашля:

• Связь кашля с сердечной одышкой, характеристика которой дана выше.

• Связь кашля с горизонтальным положением тела и (или) физической нагрузкой.

• После кашля и отхождения мокроты одышка не уменьшается.

В то же время необходимо иметь в виду, что застой в легких создает условия для присоединения инфекции и развития пневмонии, которая и может стать причиной кашля. В этом случае характерно:

• Ухудшение общего состояния пациента.

• Появление звучных трескучих хрипов, чаще над нижней долей только одного легкого, не смещающихся при повороте на бок.

• Слизисто-гнойный характер мокроты.

• Повышение температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Особенно сложен бывает диагноз пневмонии у пожилых или ослабленных пациентов, у которых может отсутствовать лихорадка и воспалительные изменения крови. Пневмония в подобных случаях часто проявляется только ухудшением общего состояния и усилением одышки. Поэтому во всех случаях неясного ухудшения состояния у ослабленных пациентов необходима особо тщательная аускультация и рентгенологическое исследование легких.

Для инфарктной пневмонии, также нередко являющейся причиной кашля у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, наиболее типичными являются одновременное появление болей в боку при дыхании и кровохарканья (см. ниже) в сочетании со всеми остальными признаками произошедшей накануне ТЭЛА.

Аневризма грудной аорты и гигантское левое предсердие, наблюдаемое главным образом в далеко зашедших стадиях митральной недостаточности, – редкие причины кашля. Характерным для этих ситуаций является металлический тембр кашля, который может сочетаться с осиплостью голоса вследствие сдавления возвратного нерва.

Кровохарканье. В кардиологической практике кровохарканье чаще всего возникает при тромбоэмболии легочной артерии и нередко является ключом к этому диагнозу. Обычно кровохарканье связывают с развитием геморрагической инфарктной пневмонии. Однако последние возникают, по данным литературы, лишь в 10–25% случаев тромбоэмболии легочной артерии, в то время как кровохарканье возникает чаще почти у 40% пациентов с эмболами в сосуды малого круга кровообращения. Видимо, в ряде случаев кровохарканье может быть обусловлено острым кровоизлиянием в альвеолы без развития истинного инфаркта легкого. Появляется кровохарканье обычно на 2–3 день после тромбоэмболии и может продолжаться долго – до одного месяца. При этом если в начале заболевания отхаркивается ярко-красная кровь, то затем обычно она становится темно-бурой, и количество ее с каждым днем уменьшается. Если в мокроте вновь появляется свежая кровь, это является указанием на рецидив заболевания. Кровохарканье – часто наиболее яркий симптом тромбоэмболии легочной артерии, но в диагнозе можно быть уверенным только в том случае, если имеются и другие ее признаки.

Прожилки крови в мокроте могут возникать путем диапедеза и при застое крови в малом круге кровообращения. Чаще всего это наблюдается при митральном стенозе, в силу особенностей дренирования стенок бронхов, что разбиралось выше. Растянутые бронхиальные вены легко травмируются, и в этом случае может появиться достаточно обильное кровохарканье. Важно при такой симптоматике не пропустить тромбоэмболии легочной артерии, которая может возникнуть у больных митральным стенозом на фоне мерцательной аритмии и тромбозе ушек предсердий. Кровь, отделяемая больным с застоем в легких, обычно свежая, яркая в виде прожилок (в отличие от ржавой мокроты при крупозной пневмонии). Тяжелая левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких почти всегда сопровождается розовым окрашиванием пенистой мокроты, хотя более сильные кровотечения не характерны для этой патологии.

Кровохарканье у больных с аневризмой аорты является грозным симптомом – предвестником профузного смертельного кровотечения, возникающего при прорыве аневризмы в бронхи.

Во всех случаях кровохарканья необходим дифференциальный диагноз с опухолями легких, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, заболеваниями верхних дыхательных путей, кровотечением из десен, носоглотки, пищевода и желудка.

Боли в животе. Как говорилось выше, эпигастральная локализация болей нередко наблюдается при стенокардии и инфаркте миокарда. Кроме того, сердечно-сосудистые заболевания могут вызывать боли в животе вследствие:

• резкого растяжения капсулы печени;

• стенозирующего атеросклероза мезентериальных артерий;

• тромбоза или эмболии артерий, кровоснабжающих кишечник, почки, селезенку;

• расслаивающейся аневризме брюшной аорты.

При быстро нарастающей правожелудочковой недостаточности происходит резкое растяжение покрывающей печень глиссоновой капсулы, что вызывает боли в правом подреберье. Так же, как и при холецистите, пальпаторно в этом случае будет определяться болезненность в правом подреберье, усиливающаяся на вдохе. Однако сразу обращает на себя внимание выраженная гепатомегалия с резко положительным симптомом Плеша, что нехарактерно для заболеваний желчного пузыря. Отсутствие связи болей с приемом пищи и наличие других признаков быстро нарастающей сердечной недостаточности позволяют подтвердить диагноз.

При выраженном атеросклерозе ветвей брюшной аорты может возникать ишемия кишечника, так называемая брюшная жаба, как правило, сочетающаяся с ишемической болезнью сердца. Клинически брюшная жаба появляется приступами болей в животе, которые возникают чаще всего через 1–2 часа после еды. Боли четко не локализованы и не сопровождаются симптомами раздражения брюшины. Такие пациенты часто наблюдаются у врачей с диагнозом хронического колита. Ишемический характер болей можно предположить, если приступы возникают в пожилом возрасте и сочетаются с признаками атеросклеротического поражения сосудов других бассейнов (сердца, мозга, конечностей).

Брюшная жаба обычно не угрожает непосредственно жизни пациента. Гораздо опаснее, если атеросклероз мезентериальных сосудов осложняется их тромбозом или происходит тромбоэмболия в крупную мезентериальную артерию. Резкое прекращение кровоснабжения может вызвать некроз части кишечника. Если вовремя не будет оказана хирургическая помощь, больной погибнет. В клинической картине при тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов на первое место выходят острые боли в животе. Ключом к дифференциальному диагнозу с другими острыми хирургическими заболеваниями служит резкое несоответствие на начальной стадии заболевания между выраженным болевым синдромом и отсутствием объективных признаков брюшной катастрофы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, признаков раздражения брюшины вначале нет. Изредка, вследствие геморрагического характера инфаркта, может отмечаться примесь крови в стуле. Лишь в поздней стадии заболевания появляются признаки разлитого перитонита, однако лечение в такой ситуации может быть уже малоэффективно. Несоответствие между выраженностью болевого синдрома и отсутствием болей при пальпации живота позволяет обычно дифференцировать мезентериальный тромбоз от острого аппендицита, холецистита, прободения язвы желудка. Наибольшие трудности возникают при дифференциальном диагнозе с острым панкреатитом, так как физикальные данные при этом заболевании также могут быть выражены скудно. В пользу панкреатита говорит опоясывающий характер болей, повторная рвота, значительное повышение диастазы в моче.

Резкое нарушение мезентериального кровообращения может быть вызвано и тромбоэмболией, однако гораздо чаще эмболы вызывают инфаркты почек. Нередко у больных, страдавших аневризмой сердца с образованием пристеночного тромба, на вскрытии находят многочисленные рубцы после перенесенных инфарктов почек, которые не были диагностированы при жизни. Это неудивительно, так как клиническая картина инфаркта почек чаще всего ограничивается приступом болей в поясничной области и кратковременной быстроисчезающей гематурией, которую можно зарегистрировать, только если взять мочу на анализ сразу после болевого приступа. В более тяжелых случаях может наблюдаться коллапс или, наоборот, резкий подъем АД.

Клиническая картина инфаркта селезенки может напоминать состояние больного при тромбоэмболии левой почечной артерии, однако в этом случае боли локализуются выше места проекции почек и нередко возникают признаки реактивного плеврита (боли при дыхании, шум трения плевры). Изредка над местом проекции самой селезенки может выслушиваться шум трения, обусловленный вовлечением в воспалительный процесс ее капсулы. Он имеет характерный тембр, похожий на «скрип несмазанного колеса». Наиболее тяжелым осложнением инфаркта селезенки является его абсцедирование, на что указывает присоединение гектической лихорадки и резкие воспалительные изменения в формуле крови.