Чтение онлайн

При других сердечных заболеваниях (пороки, кардиомиопатии, миокардиты) боли, если и присутствуют, редко являются ведущими в клинической картине. В части случаев (при аортальных пороках, гипертрофической, а иногда и застойной кардиомиопатии) они носят ангинозный характер и обусловлены относительно недостаточной доставкой кислорода к резко гипертрофированному миокарду. В других случаях пациенты с этими заболеваниями жалуются на неприятные ощущения в области сердца по типу кардиалгий, наблюдающихся у больных с функциональными расстройствами. Вероятно, в большинстве наблюдений эти ощущения действительно носят психосоматический характер, что неудивительно у людей, знающих о своем сердечном заболевании и часто фиксированных на нем. Некоторые авторы связывают кардиалгии при пороках сердца и дилятационной кардиомиопатии с растяжением полостей сердца, однако эта гипотеза требует дополнительных доказательств. Как бы то ни было, эти неопределенные болевые ощущения никогда не являются ключом к диагнозу кардиомиопатии или порока сердца.

В то же время кардиологу очень часто приходится сталкиваться с тем, что боли, напоминающие сердечные, связаны с заболеваниями других органов и тканей (костно-мышечного каркаса грудной клетки, органов средостения и брюшной полости, крупных сосудов, диафрагмы, плевры).

Таким образом, если пациент жалуется на боли в области сердца, то врачу на основании особенностей клинической картины прежде всего необходимо установить, является ли боль ангинозной или нет. Если боли не носят ангинозного характера, то необходимо выяснить, обусловлены ли они сердечным заболеванием (перикардитом, дисгормональной кардиомиопатией) или же связаны с внесердечной патологией. Для решения этих задач мы рассмотрим вначале характерные особенности ангинозных болей, затем перикардиального болевого синдрома, кардиалгий и, наконец, внесердечных болей, сравнивая и дифференцируя их с ангинозными приступами.

Таблица 2–1. Причины болей при заболеваниях сердца

• Ишемия миокарда (ангинозные боли).

• Воспаление перикардиальных листков (сухой перикардит).

• Психосоматические боли (кардиалгии).

Ангинозные боли

Ангинозные боли, как уже говорилось, являются самым ярким клиническим проявлением ишемии миокарда. Ишемией, как известно, называется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. В результате возникающего кислородного дисбаланса в миокарде накапливаются недоокисленные метаболиты, которые, согласно наиболее распространенной теории, раздражают болевые рецепторы и вызывают боль. В зависимости от тяжести и длительности ишемия может свестись к стенокардии, когда дело ограничивается болевым ангинозным приступом, либо, в более тяжелом случае, привести к гибели кардиомиоцитов, т.е. к развитию инфаркта миокарда.

Самой частой причиной ангинозных болей является ишемическая болезнь сердца (ИБС), при которой ишемия обусловлена стенозом коронарных артерий, их спазмом и (или) тромбозом. Реже встречается так называемая вторичная ишемия, при которой в основе дисбаланса кислорода в миокарде лежит другое заболевание. Это может быть либо системный васкулит с поражением коронарных артерий, либо резкая гипертрофия миокарда, повышающая его потребность в кислороде (аортальный порок, кардиомиопатия). Однако, независимо от причины ишемии, любая ангинозная боль характеризуется достаточно четкими клиническими особенностями, позволяющими, как правило, распознать ее по рассказу больного.

Локализация и иррадиация боли

Наиболее типичной для ангинозных болей является локализация за грудиной или слева от нее. Боль занимает некоторую площадь, поэтому если врач попросит пациента показать, где именно у него болит, то больной обычно сделает это ладонью, а не кончиком пальца. Малотипична локализация ангинозной боли в области верхушки сердца и особенно в подмышечных областях. Общеизвестна и часто встречается иррадиация в руку (особенно в левую, по ульнарному краю к мизинцу), а также в спину. Реже встречается, но очень специфична иррадиация в челюсть: помимо ангинозных болей такое распространение загрудинной боли встречается только при заболеваниях пищевода.

Встречаются и более редкие варианты локализации ангинозной боли:

• только в местах иррадиации («браслеты» на руках, «зубная боль», боль в лопатке);

• в правой половине грудной клетки;

• вся передняя поверхность грудной клетки;

• в эпигастрии.

Характер боли

Наиболее типичен для стенокардии давящий, сжимающий или жгучий характер боли. Очень характерен жест, которым больные чаще всего характеризуют болевые ощущения, – ладонь, сжимающаяся у грудины. Нередко приступ вообще не воспринимается больными как боль, а ощущается как давление, сжатие, тяжесть в груди. Поэтому правильно спрашивать больного не про боли, а про неприятные ощущения в грудной клетке. Нехарактерны для ангинозных болей режущие и прокалывающие ощущения. Иногда истинная одышка является эквивалентом стенокардии, но чаще больные просто описывают боль как чувство нехватки воздуха или одышку. В последнем случае они могут ее локализовать.

Интенсивность боли

Сила боли может быть любой, но очень важно, что даже слабым ангинозным болям свойственна витальная окраска – ощущение непосредственной угрозы жизни. Это сразу отражается на поведении больного. Он замирает, углубленно прислушиваясь к чему-то внутри себя. Характерным является выражение лица: в глазах страх, больной бледен[1]. Даже со слабыми ангинозными болями пациент не может уснуть – важная черта, позволяющая отличить эти боли от кардиалгий.

Длительность приступов

Как правило, ангинозная боль длится от 5 до 15–20 минут. Короткие приступы, продолжительностью меньше 1 минуты, не типичны для стенокардии. Если же ангинозный приступ продлился более 20–30 минут, то весьма вероятна в этом случае гибель кардиомиоцитов и необходимо исключать инфаркт миокарда. С другой стороны, боли, длящиеся часами и не приводящие к инфаркту миокарда, как правило, не являются ангинозными.

Факторы, вызывающие и прекращающие приступы

Выяснение факторов, провоцирующих приступы, – главный ключ к диагностике ангинозной боли. В подавляющем большинстве случаев у больных, страдающих ишемией миокарда, выявляется связь болевых приступов с физической нагрузкой. Наиболее типична связь с ходьбой: боли возникают при ходьбе и проходят вскоре после остановки. Подобная картина является практически патогномоничной для стенокардии напряжения и позволяет сразу поставить диагноз. Необходимо только иметь в виду следующее:

• Некоторые больные не воспринимают приступы как болевые, поэтому у пациента следует спросить, бывают ли у него какие-либо неприятные ощущения при ходьбе, проходящие после остановки.

• Боль связана в основном не с длительностью нагрузки, а с ее интенсивностью. В начальных стадиях заболевания больной может достаточно долго ходить в среднем и медленном темпе. Поэтому надо в таком случае спросить пациента о том, как он переносит быструю ходьбу, подъем в гору или бег. Лучше всего смоделировать типовую житейскую ситуацию: «Можете ли вы подбежать к уходящему автобусу?»

• В подавляющем большинстве случаев нагрузка непосредственно провоцирует ангинозную боль, и приступ возникает на высоте нагрузки. Боль, возникающая через какое-то время после окончания нагрузки, характерна для кардиалгии, а не для стенокардии.

• В качестве провоцирующего теста предпочтительнее ориентироваться на ходьбу или подъем по лестнице, поскольку известно, что работа руками может вызвать боли и при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, а подъем тяжестей нередко провоцирует боли при язве желудка.

• Стенокардия напряжения чаще всего проходит просто после остановки, но прием нитроглицерина, как правило, позволяет быстрее оборвать приступ, что также имеет диагностическое значение. Еще более показателен профилактизирующий эффект нитроглицерина – после его приема толерантность к физической нагрузке увеличивается на 20–30 минут.

• Специфичной для стенокардии является зависимость толерантности к физической нагрузке от погоды. В холодную ветреную погоду больной без остановки может пройти, как правило, значительно меньшее расстояние, чем в теплый день. Это объясняется, вероятно, тем, что в холодную погоду у больного стенокардией возникает частичный, подпороговый спазм коронарных артерий, исходно пораженных атеросклерозом. Возникновение такого спазма увеличивает степень сужения венечных сосудов, уменьшая кровоснабжение миокарда и толерантность к физической нагрузке. Кроме того, холод увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление, повышая тем самым нагрузку на миокард.