Чтение онлайн

Боли при других заболеваниях сердца

Если при ишемической болезни сердца, перикардите, нейроциркуляторной дистонии и дисгормональной кардиомиопатии анализ особенностей болевого синдрома является наиболее надежным дифференциально-диагностическим ключом к диагнозу, то при других сердечных заболеваниях (пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты и др.) боли обычно уходят на второй план в общей картине болезни и не являются специфичными. Их, как правило, можно свести к двум уже описанным типам: ангинозным болям или психосоматическим кардиалгиям. Ангинозные боли при отсутствии ИБС возникают обычно при заболеваниях, вызывающих настолько резкую гипертрофию миокарда желудочков, что даже непораженные коронарные артерии не могут доставлять сердцу необходимое количество кислорода, особенно при физической нагрузке. К таким заболеваниям относятся, в первую очередь, гипертрофическая кардиомиопатия и стеноз аортального клапана. Нередко именно стенокардия напряжения заставляет этих больных обратиться к врачу. Характер приступов клинически неотличим от болей при ИБС, однако обычное физикальное обследование позволяет выявить признаки, характерные для этих заболеваний (см. ниже). Особенно тщательно необходимо обследовать пациентов, у которых ангинозные боли возникли в молодом возрасте в отсутствие факторов, способствующих развитию атеросклероза, прежде всего семейной гиперлипидемии и артериальной гипертонии.

Отдельно необходимо остановиться на ангинозных болях, которые могут наблюдаться у больных с дилятационной кардиомиопатией. При этом заболевании толщина миокарда близка к нормальной, однако, если учесть большие размеры сердца, общая масса миокарда оказывается значительно увеличенной. Как показали результаты коронарографии, у больных с дилятационной кардиомиопатией происходит «раздвигание» ветвей коронарных артерий, вследствие чего удельная коронарная перфузия (в пересчете на 100 г массы миокарда) значительно уменьшается. Неудивительно, что боли по типу стенокардии отмечаются почти у трети пациентов, страдающих этим заболеванием. Учитывая, что для дилятационной кардиомиопатии практически нет каких-либо патогномоничных симптомов и диагноз во многом ставится методом исключения других заболеваний, и прежде всего ИБС как наиболее частой причины недостаточности кровообращения, наличие у пациента ангинозных болей, конечно, сильно затрудняет дифференциальный диагноз. Помочь в его проведении может анализ временной взаимосвязи между возникновением признаков недостаточности кровообращения и появлением стенокардии. При дилятационной кардиомиопатии ангинозные боли возникают после того, как произойдет выраженная дилятация полостей сердца. В этом случае вначале появляются признаки декомпенсации (прежде всего, одышка) и лишь затем стенокардия. В то же время при ИБС последовательность событий обратная: все начинается со стенокардии, а признаки недостаточности кровообращения присоединяются в последующем, как правило, после того как пациент перенесет инфаркт миокарда или у него возникнет мерцательная аритмия.

Значительно реже ангинозные боли встречаются при таких заболеваниях, как аортальная недостаточность, пороки митрального клапана, первичная легочная гипертензия и врожденные пороки сердца. К очень редким причинам ишемии миокарда относятся системные васкулиты, а также сифилитический мезоаортит и эмболии коронарных артерий, описанные, в частности, при септическом эндокардите.

Боли по типу кардиалгии, носящие функциональный характер и подробно описанные выше, когда речь шла о нейроциркуляторной дистонии, могут накладываться на картину любых сердечно-сосудистых заболеваний. С точки зрения психосоматической медицины их появление у пациентов, знающих или подозревающих наличие у себя серьезного сердечного заболевания, не вызывает удивления и не должно смущать врача. Например, у пациентов с доказанной дилятационной кардиомиопатией такие боли, по данным литературы, наблюдаются более чем в половине случаев. Кардиалгии нередко отмечаются и у больных ИБС, когда они накладываются на типичные ангинозные приступы. Однако клинический рисунок этих синдромов настолько различается, что, как правило, целенаправленный расспрос больного с учетом описанных выше дифференциально-диагностических критериев позволяет все расставить по местам. Уместно подчеркнуть, что диагноз чисто функционального заболевания, такого как НЦД или дисгормональная кардиомиопатия, является наиболее ответственным и во многом ставится методом исключения органической патологии.

Боли внесердечного происхождения

Боли внесердечного происхождения интересуют кардиолога прежде всего потому, что они могут имитировать ангинозные приступы. Среди них целесообразно выделить:

• повторяющиеся болевые приступы, требующие дифференциального диагноза со стенокардией;

• острые боли, которые необходимо отличать от ИМ.

Повторяющиеся приступы, которые могут имитировать стенокардию

В монографиях, посвященных этой теме, традиционно дается длинный список из 20–30 подобных нозологий. Однако значительное число из них можно спутать с таким четко очерченным клиническим синдромом, как стенокардия, только обладая достаточно богатой фантазией.

Типичным примером могут служить боли, обусловленные корешковым синдромом при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника. Боли, беспокоящие больных остеохондрозом, обычно длительные (часами) или это, наоборот, мгновенные проколы. Они не связаны с ходьбой, но зато провоцируются поворотами туловища или работой руками. Наиболее доказательно появление болей при пальпации паравертебральных точек или межреберных промежутков, причем боли, возникающие при пальпации, обязательно должны совпадать по характеру с теми болями, которые беспокоят пациента спонтанно. При диагностике может помочь и тест с нитроглицерином, который при болях, вызванных остеохондрозом, не дает никакого эффекта, кроме головной боли. Зато паравертебральная блокада, как правило, оказывает обезболивающий эффект. Обнаружение при рентгенографии позвоночника признаков остеохондроза не является доказательством того, что боли связаны именно с этим заболеванием, поскольку подобные изменения выявляются у подавляющего большинства лиц старше 40 лет. Корешковый синдром заслуживает внимания из-за своей чрезвычайно широкой распространенности, однако существенной трудности для дифференциального диагноза он представлять не должен. Надо лишь помнить, что наличие остеохондроза не гарантирует пациента от ишемической болезни сердца. Эти два широко распространенных заболевания часто сочетаются. Поэтому нельзя успокаиваться, если больной вскрикнет при пальпации грудной клетки. Всегда необходимо убедиться, что пальпация вызывает именно те боли, из-за которых пациент обратился к врачу, и что других болей у него нет.

Еще труднее спутать со стенокардией синдром Титце – воспаление грудинно-реберных сочленений, проявляющееся их болезненностью, краснотой и припуханием. По словам известного кардиолога (B. Matthews. – Б. Мэттьюз), «необходимо обладать поистине недюжинным чутьем, чтобы включить подобное заболевание в такую непохожую и обособленную группу, как стенокардия». То же самое относится и к другим мышечно-фасциальным синдромам, традиционно дифференцируемым со стенокардией (плече-лопаточный периартрит, лопаточно-реберный синдром, синдром передней грудной стенки, межлопаточный болевой синдром, синдром малой грудной мышцы и т. д.). Для всех этих синдромов характерно появление или усиление болей при движениях рук и туловища, болезненность и напряженность при пальпации мышц, отсутствие связи с ходьбой и полная неэффективность нитроглицерина.

Типичная для плеврита острая боль, четко связанная с дыханием и сопровождающаяся шумом трения плевры, также достаточно резко отличается от ангинозных приступов и не представляет обычно реальных трудностей для дифференциального диагноза.

В принципе число потенциальных заболеваний, от которых приходится дифференцировать стенокардию, обратно пропорционально тщательности и систематичности расспроса больного. В первую очередь это относится к стенокардии напряжения. Нам известны лишь два достаточно редких заболевания, при которых может наблюдаться ключевой симптом, характерный для стенокардии напряжения: возникновение при ходьбе неприятных ощущений в грудной клетке, проходящих после остановки. Это спонтанный пневмоторакс и холодовая бронхиальная астма. Так, мы наблюдали 23-летнего пациента, у которого на фоне полного здоровья внезапно при ходьбе возникла боль в области сердца. После остановки она прошла, но при попытке пойти дальше вновь возобновилась. Так повторилось несколько раз, что заставило больного обратиться к врачу. С диагнозом нестабильной стенокардии он был госпитализирован. По рассказу пациента действительно нельзя было исключить стенокардию напряжения, хотя было непонятно, почему она возникла у такого молодого человека без указаний на семейную гиперлипидемию или артериальную гипертонию. Простейшее физикальное обследование больного позволило разрешить эту загадку. Над нижней долей левого легкого у пациента определялся резкий тимпанит. Рентгенологическое исследование подтвердило диагноз спонтанного пневмоторакса. Связь болей с ходьбой, видимо, была обусловлена углублением и учащением дыхания при физической нагрузке, что вызывало увеличение поступления воздуха в плевральную полость.

Другим заболеванием, при котором пациенты могут жаловаться на неприятные ощущения в грудной клетке при ходьбе, является, по нашим наблюдениям, холодовая бронхиальная астма. В этих случаях при выходе на улицу в холодную погоду могут возникать приступы удушья. Они не всегда достигают стадии развернутого астматического приступа, и больные нередко описывают их как чувство сдавления или сжатия за грудиной, возникающее при ходьбе (выход на улицу!). Помогает в диагностике то, что приступы возникают именно в момент выхода на холод и не купируются нитроглицерином. Кроме того, в анамнезе, как правило, имеются указания на развернутые астматические приступы с удушьем и свистом в груди. Патогномоничен профилактический эффект бронхолитиков.

В отличие от стенокардии напряжения стенокардия покоя имитируется внесердечными заболеваниями чаще и лучше. При этом особого внимания требует диафрагмальная грыжа и особенно спазм пищевода.

Спазм пищевода встречается нечасто, но заслуживает внимания, так как лучше всех других внесердечных заболеваний воспроизводит приступ стенокардии покоя. Больные в этом случае жалуются на приступы сжимающих болей за грудиной, нередко иррадиирующих в челюсть и быстро уступающих нитроглицерину, что обусловлено неспецифическим миорелаксирующим эффектом этого препарата. Подобные приступы клинически практически неотличимы от приступов стенокардии покоя, но врача должно настораживать прежде всего полное отсутствие стенокардии напряжения, а как говорилось выше, изолированная стенокардия покоя встречается редко. Ключом к диагнозу может послужить указание на имеющиеся у пациента преходящие нарушения глотания. Часто больные вспоминают о подобных эпизодах только при целенаправленном расспросе. Нередко спазм пищевода сочетается с другими нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта. Так, мы наблюдали больную Р., 46 лет, поступившую в клинику с жалобами на приступы сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в челюсть, которые возникали при волнении и проходили после приема нитроглицерина. Клиническая картина была очень похожа на стенокардию покоя, однако смущало полное отсутствие болей при ходьбе. При повторном расспросе больная вспомнила, что, когда волнуется, у нее бывают и нарушения глотания. Было назначено рентгенологическое исследование, во время которого нам повезло. После того как больная проглотила барий, она пожаловалась на возникновение загрудинной боли, и на экране мы в тот же момент увидели спазм пищевода. После приема таблетки нитроглицерина под язык боль прошла, и одновременно с этим барий прошел в желудок, и одновременно прекратилась боль. Интересно, что помимо спазма пищевода больная страдала спастическим колитом и бескаменным холециститом.

Диафрагмальная грыжа встречается очень часто, особенно у пожилых тучных женщин (при рентгенологическом исследовании выявляется чуть ли не у каждой второй). Возникающие при этом приступы болей за грудиной очень похожи на ощущения при стенокардии. Сходство усиливается эффектом от приема нитроглицерина, а также нередким появлением отрицательных зубцов Т на ЭКГ.

Для того чтобы избежать ошибки, следует учитывать следующие клинические особенности.

• Боли при диафрагмальной грыже провоцируются двумя факторами – едой (возникают сразу после нее) и положением лежа. Поэтому у больного всегда нужно поинтересоваться, что будет, если он ляжет подремать после сытного обеда. В то же время при ходьбе боли отсутствуют, а как обсуждалось выше, стенокардия провоцируется едой и положением лежа только при крайне тяжелом стенозе коронарных артерий, при котором переносимость физической нагрузки всегда резко снижена (III–IV функциональный класс).

• Как правило, при диафрагмальной грыже имеются другие симптомы рефлюкс-эзофагита – изжога и гиперсаливация (симптом «мокрой подушки», при котором, просыпаясь, больной видит на подушке около рта мокрое пятно).

• Диафрагмальная грыжа может имитировать ИБС не только клинически, но и электрокардиографически. При этом заболевании иногда появляются отрицательные зубцы T в грудных отведениях (значительно реже – только в стандартных или усиленных). Их принципиальное отличие от таких же изменений ЭКГ у больных с коронарной патологией состоит в том, что при грыже отрицательные зубцы T, как правило, исчезают в положении стоя, а у больных ИБС остаются без изменений или даже углубляются (этот признак был впервые описан Н.А. Долгоплоском). Однако, если отрицательные зубцы T в положении стоя сохраняются, то грыжа еще не исключена, поскольку она может так быстро не вправиться.