Чтение онлайн

Заслуживает, на наш взгляд, внимания случай, когда резкое изменение состояния гемостаза было провоцирующим фактором для возникновения приступов стенокардии. Больной К., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с гнойной мокротой, повышение температуры до 40, приступы сжимающих болей за грудиной, возникавшие при ходьбе и в покое до 10 раз в день и проходившие самостоятельно через 5–10 минут. Кроме того, отмечались боли в икроножных мышцах, возникавшие при ходьбе через каждые 100–200 м и проходившие при остановке. Все указанные симптомы впервые возникли у больного за 3 дня до госпитализации. Ранее, до повышения температуры, все нагрузки переносил хорошо, никаких приступов болей в груди или в ногах не было. Из анамнеза было известно, что пациент страдал поликистозом почек, и на протяжении последних 10 лет у него отмечалось стойкое повышение АД до 170/100 мм рт. ст. В последнюю неделю АД было на обычном уровне.

При обследовании были выявлены признаки двусторонней крупозной пневмонии. В анализах крови отмечались высокий лейкоцитоз, повышение вязкости крови и уровня фибриногена в плазме, характерное для больных с обширными воспалительными процессами. Была проведена антибактериальная терапия. Состояние больного быстро улучшилось – прекратился кашель, нормализовалась температура, исчезли хрипы и притупление перкуторного звука над поверхностью легких, нормализовались вышеперечисленные лабораторные показатели, и одновременно прекратились приступы болей в груди и ногах.

Таким образом, приступы стенокардии и перемежающейся хромоты были спровоцированы обширной крупозной пневмонией, вызвавшей изменения в системе гемостаза. Интересно, что эти симптомы исчезли на фоне обычной антибактериальной терапии. Скорее всего, у больного с длительно существовавшей артериальной гипертонией имелись и морфологические изменения в сосудах сердца и ног, однако клинически они не проявлялись до тех пор, пока не было дополнительного провоцирующего фактора – гиперкоагуляции крови. Поэтому вопрос о том, что послужило непосредственной причиной появления ангинозных болей, никогда не является праздным. В ответе на него и может заключаться ключ к правильному диагнозу и лечению.

Боли при перикардите

Листки перикарда богато снабжены болевыми рецепторами, и их воспаление, как правило, сопровождается болевым синдромом. В основе перикардиальных болей лежит трение воспаленных листков перикарда друг о друга. Боли при поражении перикарда обычно локализуются непосредственно в области сердца и, как правило, не иррадиируют (хотя при вовлечении участка перикарда, прилежащего к диафрагме, пациенты могут жаловаться на боли в эпигастрии, а иногда и в шее по ходу n. phrenicus). При перикардитах боли чаще носят режущий или колющий характер, реже бывают давящими. В отличие от болей при стенокардии боли при поражении перикарда могут длиться часами и днями, не уступая нитроглицерину, но зато нередко наблюдается хороший эффект от противовоспалительных препаратов. Наиболее характерная черта болей при поражении перикарда – их зависимость от дыхания и положения тела. Этот признак имеет большое дифференциально-диагностическое значение и позволяет сразу исключить ангинозный характер боли. Окончательный вывод можно сделать после аускультации, выслушав шум трения перикарда.

Следует иметь в виду, что боли при перикардите исчезают при появлении выпота (листки перестают тереться друг о друга). Поэтому клиническая картина при перикардитах часто проходит через 3 фазы: в начале воспаления, пока выпот не накопился, ведущими являются боль и шум трения перикарда. Затем, по мере прогрессирования процесса и накопления жидкости, боль и шум исчезают, но зато могут появиться признаки тампонады сердца. И наконец, при успешном лечении и рассасывании жидкости вновь появляются боль и шум трения, имеющие хорошее прогностическое значение.

В целом можно сказать, что связь болей с дыханием и положением тела, а также данные аускультации позволяют обычно достаточно надежно отличить боли, связанные с поражением перикарда, от ангинозных болей.

Боли при функциональных заболеваниях сердца (кардиалгии)

Нейроциркуляторная дистония (НЦД)

Для этого заболевания характерны длительные, ноющие или, наоборот, мгновенные, прокалывающие боли чаще всего в области верхушки сердца. Очень часто у пациента возникает просто непостоянное и неприятное «ощущение своего сердца». Больные не всегда формулируют это сами, но если им подсказать такую формулировку, то они обычно за нее ухватываются, как наиболее адекватно описывающую их ощущения. Физическая нагрузка у пациентов с НЦД, в отличие от больных стенокардией, не усиливает боль, что можно считать главным ключом к дифференциальному диагнозу. Напротив, во время нагрузки больные с НЦД отвлекаются, и боль нередко уходит. Зато часто приступ боли провоцируется волнением или возникает вечером после трудного (физически или эмоционально) дня. Стенокардия также может провоцироваться волнением, но при этом аналогичные приступы возникают также и на высоте физической нагрузки, что совершенно не характерно для НЦД. Не характерно для стенокардии и возникновение болей не во время, а после нагрузки.

Важно, что пациент обычно может отвлечься от кардиалгии, занявшись каким-нибудь делом, в то время как даже слабая ангинозная боль вследствие своего витального характера «захватывает» больного, и пока она не проходит, больной ничего делать не может. Очень характерно, что если боль по типу кардиалгии возникает вечером в постели, то больной может с этой болью уснуть, в то время как при приступе стенокардии пациент никогда не уснет, пока приступ не купируется. Не менее характерно, что приступы стенокардии покоя нередко возникают во время сна и будят больного (особенно в ранние утренние часы), тогда как кардиалгии если и возникают ночью, то, как правило, больной сначала просыпается, а затем уже ощущает боль.

Нитроглицерин этим пациентам либо вообще не помогает, либо они говорят, что становится легче, но только через 15–20 минут после приема. Вообще эта категория больных, как правило, не любит нитроглицерин из-за головных болей и часто отказывается его принимать. В то же время при истинной стенокардии пациенты часто терпят головную боль ради устранения ангинозного приступа.

Важным ключом к диагнозу НЦД является тот факт, что невротические (психосоматические) нарушения практически никогда не ограничиваются одним симптомом. У больных неврозом их всегда целый букет – в отличие от пациентов со стенокардией, которые часто предъявляют только одну жалобу на боли в области сердца. Помимо кардиалгии пациента с неврозом обычно беспокоят нарушения сна, общая слабость и разбитость, особенно сильные утром и уменьшающиеся, как правило, к вечеру. Очень характерно имитирующее одышку чувство неудовлетворенности вдохом, также не связанное с физической нагрузкой. Нередки у таких пациентов и жалобы на сердцебиение. Однако при обследовании, как правило, выясняется, что это не истинная тахикардия, а просто ощущение необычно сильных сокращений сердца. Почти у всех пациентов с неврозом после специального расспроса удается выявить те или иные признаки нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (затруднения при глотании, неспецифические приступы болей в животе, нарушения стула, признаки бескаменного холецистита). Часто выявляются нарушения и в половой сфере.

О всех этих внесердечных симптомах пациента надо активно расспрашивать, так как, придя к кардиологу, больной обычно расскажет только о кардиалгии, а для того чтобы пожаловаться на схваткообразные боли в животе или нарушения глотания, он зайдет в соседний кабинет к гастроэнтерологу. В то же время полисистемность заболевания наряду с отсутствием болей в области сердца при быстрой ходьбе, подчеркнем это еще раз, – важнейший признак нейроциркуляторной дистонии.

Дисгормональная кардиомиопатия

При этом заболевании болевой синдром сходен с НЦД. Боли возникают чаще всего у женщин в возрасте около 45–50 лет, локализуются обычно в области верхушки сердца, носят, как правило, жгучий или режущий характер и длятся непрерывно часами и даже днями. Они не связаны с физической нагрузкой и не уступают нитроглицерину. Диагноз не представляет трудностей, если он сопровождается другими симптомами климакса: путается месячный цикл, беспокоят приливы. Несколько сложнее диагностика в том случае, когда боли являются первым симптомом гормональной перестройки организма. Однако клиническая картина в целом обычно позволяет поставить правильный диагноз.

Раньше судьба этих больных осложнялась появлением на ЭКГ отрицательных зубцов Т в грудных отведениях. Больных укладывали в постель с диагнозом мелкоочагового инфаркта миокарда. Теперь, когда общеизвестно, что подобные изменения ЭКГ характерны для дисгормональной кардиомиопатии, такие ошибки делают нечасто, но нередко можно услышать рассказ больной о том, как 20 лет назад ее месяц держали на постельном режиме с диагнозом мелкоочагового инфаркта миокарда. Если за прошедшие годы повторных инфарктов миокарда не было, на ЭКГ нет признаков рубцовых изменений, а клиника стенокардии не появилась или появилась совсем недавно (в этом случае сами больные говорят, что «эти боли совсем другие, чем были тогда»), то, скорее всего, мы имеем дело с одной из таких невинно пострадавших.