Чтение онлайн

• Рентгенологическая диагностика грыжи должна проводиться в положении больного лежа с поднятым ножным концом. Отсутствие признаков грыжи при рентгенологическом исследовании пациента в положении стоя не несет практически никакой информации. Описанные выше признаки позволяют обычно разобраться в ситуации. Нужно только помнить о возможном сочетании грыжи с ишемической болезнью сердца, нередком в пожилом возрасте.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Нередко больные стенокардией болевые ощущения по типу жжения за грудиной описывают как изжогу[3]. Кроме того, ангинозные боли у пациентов с ИБС могут локализоваться в эпигастрии. Все это заставляет врача дифференцировать стенокардию и с язвенной болезнью. В этом случае, как и в большинстве других, помогает прежде всего связь болевых ощущений при стенокардии с ходьбой, чего никогда не бывает при язвенной болезни. Необходимо, однако, учитывать, что при язвенной болезни боли иногда провоцируются подъемом тяжестей. Поэтому, когда врач расспрашивает больного о связи болевых ощущений с нагрузкой, всегда надо уточнить, о какой именно нагрузке идет речь. Помогает в диагностике и то, что боли у больных стенокардией снимаются обычно нитроглицерином, а изжогу пациенты купируют часто альмагелем или раствором соды. Кроме того, при язвенной болезни, как правило, выявляется связь болевых ощущений с едой и сезонность обострения заболевания. Подчеркнем еще раз, что, если у больных стенокардией приступы провоцируются едой, аналогичные болевые ощущения возникают и при малейшей физической нагрузке.

Таким образом, уже при расспросе больного обычно удается достаточно четко дифференцировать приступы болей при язвенной болезни и ИБС. Пальпация живота, рентгенологическое исследование и гастроскопия позволяют подтвердить диагноз язвенной болезни.

Холецистит. Боли при этом заболевании обычно достаточно трудно спутать с ангинозными. Они, как правило, локализуются в правом подреберье, связаны с приемом жирной, жареной и холодной пищи и почти всегда сопровождаются целым букетом местных физикальных симптомов (болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы Керра, Ортнера и т. д.).

Острые болевые синдромы, которые могут имитировать инфаркт миокарда

Наибольшие трудности при дифференциальном диагнозе инфаркта миокарда создают сосудистые поражения – тромбоэмболия легочной артерии и расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) боли могут быть неотличимы от болей при остром инфаркте. Однако на первый план в этом случае обычно выходит одышка. Одышка может возникать и при остром инфаркте миокарда, если он осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, но при тромбоэмболии легочной артерии сразу бросается в глаза отсутствие ортопноэ. Несмотря на резкое учащенное дыхание, больной лежит низко. Как подробно обсуждается в дальнейшем (см. раздел «Одышка»), это позволяет исключить недостаточность левого желудочка как причину одышки и сразу делает тромбоэмболию ветвей легочной артерии наиболее вероятным диагнозом. Подтверждением его служат признаки перегрузки правых отделов сердца, наличие потенциальных источников эмболов (флеботромбоз, мерцательная аритмия) и таких факторов риска тромбоэмболии, как длительная иммобилизация, травмы, хирургические операции. Особенности изменений ЭКГ при эмболии сосудов малого круга обсуждаются в главе 27. В неясных случаях дополнительным аргументом в пользу ТЭЛА является нормальный уровень МВ – КФК в крови. Диагноз тромбоэмболии легочной артерии не вызывает сомнений, если через 2–3 дня после приступа болей в груди и одышки появляется кровохарканье и шум трения плевры, указывающие на развитие инфарктной плевропневмонии. Однако диагностическая ценность этих симптомов ограничена из-за их позднего возникновения. Кроме того, они отмечаются далеко не у всех больных с ТЭЛА (по статистике, инфарктная пневмония возникает менее чем в 10% случаев эмболий в сосуды малого круга кровообращения). В неясных случаях диагноз тромбоэмболии легочной артерии может быть подтвержден либо отвергнут с помощью радиоизотопного исследования кровотока и вентиляции легких (см. главу 10).

Расслаивающая аневризма грудной аорты – относительно редкое, но всегда представляющее смертельную опасность для больного заболевание, требующее, как правило, срочного оперативного вмешательства.

Наиболее типичными симптомами расслаивания грудного отдела аорты являются сильнейшие боли в грудной клетке, и большинство больных поступает в стационар с предварительным диагнозом инфаркта миокарда. Первое подозрение на истинную природу заболевания обычно вызывает несоответствие между тяжелейшим «ангинозным» статусом и отсутствием четких признаков острого инфаркта миокарда на ЭКГ. Отсутствие электрокардиографических изменений еще не позволяет в такой ситуации сразу исключить инфаркт миокарда, но, особенно в отсутствие исходной деформации электрокардиографического комплекса (блокады ножек пучка Гиса, синдрома WPW, предшествующих инфарктов миокарда) и нормальном уровне КФК в крови, сразу заставляет подумать о возможности расслаивания аорты. Подтвердить этот диагноз могут следующие признаки.

• Резкое начало болей («как удар кинжалом»), в то время как при инфаркте миокарда боль чаще нарастает постепенно в течение 15–20 минут.

• Миграция болей сверху вниз, по мере распространения расслоения интимы в этом направлении (при инфаркте миокарда обычно сохраняется исходная локализация боли и отмечается лишь ее волнообразное усиление и ослабление в охваченных зонах). Особенно нехарактерно для инфаркта миокарда распространение болей в нижние отделы живота и ноги, нередко наблюдаемое при распространении расслаивания на брюшной отдел аорты.

• Исчезновение в динамике пульсации артерий, отходящих от дуги аорты, что может сопровождаться неврологической симптоматикой при нарушении кровотока по сонным и вертебральным артериям.

• Признаки недостаточности аортального клапана, возникающие при отслоении интимы у корня аорты, где крепятся его створки.

• Нарастающая анемия вследствие секвестрации значительного количества крови под отслоенной интимой аорты.

• Рентгенологические признаки дилятации аорты.

Окончательным подтверждением диагноза являются данные ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Острые заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся резкими болями в эпигастральной области, также могут имитировать острый инфаркт миокарда. Особенно сложно дифференцировать их с абдоминальной формой инфаркта миокарда, при которой помимо болей в эпигастрии могут отмечаться тошнота, рвота, вздутие живота и даже небольшое защитное напряжение мышц брюшной стенки.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки отличить от острого инфаркта миокарда обычно несложно, учитывая острое, «кинжальное», начало болей при этом заболевании, а главное, быстрое появление резко выраженных симптомов перитонита («доскообразный» живот, четко выраженный симптом Щеткина–Блюмберга).

Выраженная пальпаторная болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся при вдохе, позволяет сразу отличить от абдоминальной формы инфаркта миокарда приступы острого холецистита.

Наибольшие сложности при дифференциальном диагнозе с инфарктом миокарда среди заболеваний органов брюшной полости вызывает острый панкреатит. Пальпация живота в этом случае может быть малоинформативной, в результате чего возникают очень характерные для инфаркта миокарда «ножницы» между тяжелым болевым синдромом и скудными данными физикального обследования. Кроме того, выделяющиеся из поджелудочной железы протеолитические ферменты могут вызывать у больных с панкреатитом дистрофические изменения миокарда, проявляющиеся инфарктоподобными изменениями на ЭКГ (главным образом подъемом сегмента ST и инверсией зубца T. Однако до образования патологического зубца Q дело, как правило, не доходит).

Поставить правильный диагноз обычно помогает опоясывающий характер болей при остром панкреатите и очень характерная для этого заболевания многократная неукротимая рвота (при инфаркте миокарда рвота, как правило, одно-, двухкратная, и чаще всего ее возникновение можно связать с введением наркотических анальгетиков). Решающее значение нередко имеет биохимический анализ. Для острого инфаркта миокарда характерно повышение МВ – КФК и кардиоспецифического тропонина, а для панкреатита – диастазы. Необходимо только помнить о тяжелом некротическом варианте панкреатита, при котором уровень диастазы может оставаться нормальным.

Остро возникшие резкие боли при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, диафрагмальной грыже, спонтанном пневмотораксе, язвенной болезни желудка также иногда приходится дифференцировать с инфарктом миокарда. Характерные диагностические признаки этих заболеваний описаны выше, когда обсуждались их отличия от стенокардии. При исключении острого инфаркта миокарда, кроме того, на помощь приходят отсутствие очаговых изменений ЭКГ и нормальный уровень кардиоспецифических маркеров в крови.

Заключение. Принципы дифференциального диагноза болевого синдрома

В большинстве случаев ключ к дифференциальному диагнозу болей в области сердца заключается в характере их связи с физической нагрузкой. Если больной дает положительный ответ на вопрос, бывают ли у него неприятные ощущения в грудной клетке, возникающие при ходьбе и проходящие после остановки, то диагноз стенокардии напряжения сомнений не вызывает. Очень трудно спутать такую симптоматику с корешковым синдромом, НЦД или холециститом. Дальнейшее клиническое обследование (ЭКГ, ультразвуковое исследование, определение концентрации специфических маркеров и холестерина в крови и т. д.) необходимо проводить главным образом для исключения инфаркта миокарда и выявления факторов, усугубляющих течение ишемической болезни сердца.