Чтение онлайн

Поскольку и в норме клапаны левого желудочка захлопываются раньше, чем правого (это касается и двухстворчатого клапана, и, в еще большей степени, клапанов аорты), то чаще всего раздвоение тонов наблюдается при дальнейшей задержке сокращения правого желудочка вследствие блокады правой ножки пучка Гиса или гемодинамической перегрузке правых отделов сердца. Значительно реже наблюдается так называемое парадоксальное раздвоение тонов, когда левый желудочек сокращается позднее правого.

Раздвоение и расщепление I тона. Асинхронизм закрытия предсердно-желудочковых клапанов, а следовательно, и раздвоение I тона наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса. В этом случае возбуждение правого желудочка задерживается и соответственно увеличивается минимальная в норме пауза между закрытием митрального и трехстворчатого клапана. Аналогичная картина наблюдается и при желудочковых экстрасистолах. Поскольку основным методом диагностики и блокад ножек пучка Гиса и экстрасистол является ЭКГ, то на практике раздвоение I тона не имеет большого диагностического значения. Важно лишь не спутать его с систолическим тоном изгнания, и особенно IV тоном.

Раздвоение и расщепление II тона встречается значительно чаще и имеет гораздо большее диагностическое значение. Даже в норме разница во времени захлопывания клапанов аорты, закрывающихся первыми, и легочной артерии составляет 0,04–0,06 сек., т. е. находится у предела звукового восприятия. Поэтому достаточно очень небольшой дополнительной задержки окончания систолы правого желудочка, чтобы возник аускультативный феномен раздвоения II тона.

Длительность систолы правого желудочка зависит прежде всего от его кровенаполнения во время диастолы. Известно, что приток крови к сердцу увеличивается в положении лежа, когда кровь из вен ног поступает в грудную клетку. Кроме того, происходящее во время вдоха снижение внутригрудного давления оказывает присасывающее действие, увеличивая поступление крови в правый желудочек. В связи с этим у большинства здоровых людей младше 50 лет в положении лежа на вдохе выслушивается физиологическое расщепление II тона. У подростков оно в норме может быть слышно и на выдохе (но только в положении лежа, а не сидя и не стоя).

Таким образом, расщепление II тона указывает на патологию в тех случаях, когда оно выслушивается в положении сидя или стоя и особенно у пациентов старше 50 лет. Самой частой причиной десинхронизации деятельности желудочков являются нарушения внутрижелудочковой проводимости – главным образом блокады правой ножки пучка Гиса. Поскольку в норме левый желудочек сокращается раньше правого, то блокада левой ножки пучка Гиса вызывает расщепление II тона гораздо реже. Требуется очень значительная задержка возбуждения левого желудочка, чтобы его систола закончилась более чем через 0,06 сек. после захлопывания клапанов легочной артерии (так называемое парадоксальное расщепление II тона). Важно, что в случае блокады правой ножки расщепление II тона усиливается на вдохе, когда приток крови к правому желудочку и соответственно длительность его систолы увеличиваются. В то же время при блокаде левой ножки расщепление на вдохе обычно исчезает. Удлинение систолы правого желудочка ведет к исчезновению парадоксального расщепления II тона, связанного с задержкой закрытия аортального клапана.

Задержку опорожнения правого желудочка и соответственно расщепление II тона может вызвать и гемодинамическая перегрузка правых отделов сердца, возникающая при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии и т. д. Особенно характерно расщепление II тона для дефекта межпредсердной перегородки. При этом, вследствие наличия сообщения между правым и левым предсердиями, увеличение притока крови к правому сердцу во время вдоха не вызывает существенной десинхронизации в работе желудочков, и расщепление II тона носит фиксированный характер, т. е. не зависит от дыхания.

Фиксированное расщепление II тона, сохраняющееся в положении сидя, является одним из важнейших ключей к диагнозу дефекта межпредсердной перегородки. Диагностическая значимость этого признака особенно велика в связи с тем, что другие симптомы этого порока (частые простудные заболевания в анамнезе, систолический шум вдоль края грудины, признаки перегрузки правых отделов сердца) малоспецифичны. Более того, дефект межпредсердной перегородки не всегда просто выявить и при эхокардиографическом исследовании. Этот порок нужно искать прицельно. И главным показанием к целенаправленным поискам часто является фиксированное расщепление II тона.

Гемодинамическая перегрузка левого желудочка редко вызывает расщепление II тона, так как требуется очень выраженное удлинение его систолы, чтобы клапаны аорты захлопнулись после клапанов легочной артерии. Это может наблюдаться при выраженном аортальном стенозе. Так же, как и при блокаде левой ножки пучка Гиса, расщепление в этом случае носит парадоксальный характер и уменьшается на вдохе.

Таким образом, раздвоение II тона нередко является важным диагностическим ключом к распознаванию дефекта межпредсердной перегородки и гемодинамической перегрузки малого круга кровообращения. Правильная интерпретация этого феномена основывается прежде всего на характере его связи с дыханием.

Одновременное расщепление I и II тона, ведущее к формированию четырехчленного ритма, выслушивается иногда при блокаде правой ножки пучка Гиса и левожелудочковой экстрасистолии, что не имеет большого диагностического значения.

Раздвоение I и II тона очень важно отличать от трех– и четырехчленных ритмов, обусловленных появлением дополнительных тонов.

Дополнительные тоны могут регистрироваться как в систолу, так и в диастолу. Наибольшее диагностическое значение имеют диастолические дополнительные тоны.

III тон (S3) – возникает в результате вибрации стенки желудочков в момент быстрого диастолического наполнения (при открытии атриовентрикулярных клапанов). Состоит он в основном из плохо воспринимаемых ухом низкочастотных составляющих и поэтому, если и выслушивается в норме, то слышен обычно как тихий, глухой звук только на верхушке сердца. В норме III тон может выслушиваться у лиц с тонкой грудной стенкой, главным образом у подростков (так называемый физиологический III тон). Следует учесть, что так как в составе III тона преобладают низкие частоты, то лучше он слышен в стетоскоп без мембраны. У людей старше 30–35 лет физиологический III тон выслушивается крайне редко, хотя это, конечно, зависит и от врача. В.П. Образцов и М.М. Губергриц слышали его у 90% здоровых людей. Тем не менее большинство авторов считает, что после 40 лет III тон указывает на патологию.

При тяжелом поражении сердечной мышцы резко снижается ее тонус, миокард становится дряблым, и быстрое поступление крови после открытия атриовентрикулярных клапанов вызывает необычно сильные колебания стенок желудочков, порождая патологический III тон. Последний указывает, таким образом, на серьезность поражения миокарда. Выслушивается патологический III тон, как и физиологический, обычно на верхушке сердца, лучше в положении больного на левом боку. Очень редко III тон слышен главным образом в III-IV межреберье у левого края грудины, усиливаясь при этом на вдохе, что указывает на его правожелудочковое происхождение. В подавляющем большинстве случаев столь тяжелое поражение миокарда, способное вызвать патологический III тон, вызывает обычно и обусловленную снижением сердечного выброса рефлекторную тахикардию. В результате возникает специфический ритм галопа. Свое название он получил оттого, что напоминает звук, издаваемый ударами копыт лошади, скачущей галопом, и является классическим признаком тяжелой сердечной патологии («крик сердца о помощи»). Наиболее благоприятные условия для формирования аускультативной картины ритма галопа возникают при частоте ритма около 100 в 1 минуту. При частоте менее 70 и свыше 120 ударов в минуту галоп выслушивается редко.

Таким образом, у молодых людей без других признаков заболевания сердца III тон может рассматриваться как физиологический и сам по себе не указывает на сердечно-сосудистое заболевание. Признаками патологического III тона являются:

• возраст пациента более 40 лет;

• тахикардия с формированием ритма галопа;

• другие признаки органического заболевания сердца.

Патологический III тон свидетельствует о тяжелом поражении миокарда и указывает на плохой прогноз.

IV тон (S4) схож по генезу с III тоном и обусловлен вибрацией стенки желудочков при поступлении дополнительной порции крови во время систолы предсердий. Отсюда другое его название – предсердный тон. Он встречается у того же контингента лиц, что и III тон, но реже и обычно не выслушивается у здоровых. В случае сочетания с тахикардией формируется так называемый предсердный или, как его называют, пресистолический ритм галопа (в отличие от протодиастолического галопа, формируемого III тоном). Считается, что пресистолический ритм галопа имеет несколько менее тяжелое прогностическое значение, хотя также рассматривается как признак тяжелого поражения миокарда. На слух, однако, отличить пресистолический галоп от протодиастолического обычно сложно, и для уточнения природы дополнительного тона необходима фонокардиография. Поскольку их клиническое значение сходно, вполне можно удовлетвориться распознаванием самого ритма галопа.

Щелчок открытия митрального клапана (0S) патогномоничен для митрального стеноза. Его возникновение объясняется тем, что в начале диастолы, в момент, когда давление в левом желудочке становится ниже давления в левом предсердии, створки митрального клапана начинают открываться, опускаясь в полость желудочка. Внезапное прекращение этого движения вследствие наличия спаек между створками вызывает колебания створок клапана, которые и обусловливают возникновение дополнительного тона.

От щелчка открытия митрального клапана, являющегося доказательством наличия у пациента митрального стеноза, необходимо отличать трехчленный ритм, обусловленный расщеплением II тона или наличием III тона. Отличить щелчок открытия от расщепления II тона обычно несложно, так как он обычно выслушивается между верхушкой и грудиной, а расщепление II тона яснее определяется у основания сердца. Кроме того, во время вдоха расщепление II тона может увеличиваться (если только мы не имеем дела с дефектом межжелудочковой перегородки), а щелчок открытия не зависит от дыхания.