Чтение онлайн

Там, где смертность от инфекционных заболеваний была высокой, результат был совершенно иным: предприимчивые колонизаторы создавали добывающие институты, призванные заработать как можно больше денег, как можно быстрее, прежде чем они вернутся домой к своим семьям. Наиболее ярко это проявилось в Африке к югу от Сахары, где малярия и желтая лихорадка сделали этот регион практически непригодным для жизни европейцев. Асемоглу утверждает, что характер колониального государства сохранился после обретения независимости и продолжает влиять на траекторию развития бывших колоний. Соответственно, многие государства к югу от Сахары не могут или не хотят планировать и осуществлять меры в области общественного здравоохранения, необходимые для предотвращения распространения инфекционных заболеваний, - например, инвестировать в базовые системы водоснабжения, санитарии и здравоохранения. Они также не в состоянии использовать деньги, поступающие в регион - от продажи природных ресурсов, в виде займов коммерческих банков и подарков иностранных государств в обмен на политическую лояльность, - чтобы запустить процесс самоподдерживающегося экономического развития.

В тезисе Асемоглу, безусловно, что-то есть. Нам не нужно далеко ходить за примерами того, как наследие колониализма повлияло на способность постколониальных правительств бороться с инфекционными заболеваниями. Например, когда Конго стало независимым в 1960 году, в стране было всего несколько десятков выпускников конголезских университетов, ни одного доктора или инженера, и только три из 5000 руководящих должностей на государственной службе занимали африканцы. Значительная часть денег, которые поступали в постколониальные государства в десятилетия после обретения независимости, присваивалась коррумпированными политиками и технократами - точно так же, как это делали европейские колонизаторы. Если средства и не разворовывались, то зачастую тратились на плохо продуманные инфраструктурные проекты, которые часто строились по предложению западных консультантов. Однако не стоит слишком фаталистично относиться к судьбе постколониальной Африки. Многие африканские политики упорно работали над улучшением здоровья и благосостояния своих стран, несмотря на то, что карты были сложены против них. Более того, в 1970-х годах им это почти удалось.

Когда ВОЗ была основана в 1948 году, в нее входило пятьдесят пять государств-членов, большинство из которых были относительно богатыми странами Европы и Америки. Спустя три десятилетия она расширилась до 146 членов, поскольку к ней присоединились недавно ставшие независимыми бывшие колонии. Только в Африке с момента образования ВОЗ до конца 1970-х годов было создано около пятидесяти стран. Еще одно важное событие произошло в 1973 году, когда в организацию вступила Китайская Народная Республика. Эти события радикализировали ВОЗ, которая является организацией, основанной на членстве и принимающей решения по принципу "одна нация - один голос" через Всемирную ассамблею здравоохранения. Идеализм ВОЗ достиг апогея в 1978 году в советском городе Алма-Ата, ныне Алматы в Казахстане. Министры здравоохранения 134 стран дали старт движению "Здоровье для всех", целью которого было обеспечить базовое медицинское обслуживание даже самых бедных жителей планеты к концу тысячелетия.

Участники конференции согласились с тем, что инвестиций в медицинские учреждения и лекарства недостаточно для улучшения здоровья населения бедных стран. Напротив, Алма-Атинская декларация утверждала, что для достижения поставленной цели необходимо провести фундаментальные политические и экономические реформы - устранить неправомерные властные отношения между бывшими колониями и их колонизаторами, а также мобилизовать сообщества, чтобы они проявляли интерес к здравоохранению. Одним из главных источников вдохновения были замечательные успехи в области здравоохранения, достигнутые Китаем за предыдущие тридцать лет, и, в частности, роль босоногих врачей. Если бы Алма-Атинская декларация была реализована, она предоставила бы странам с низким уровнем дохода оборудование, необходимое для того, чтобы выбраться из ловушки бедности.

К сожалению, оптимизм Алма-Аты был быстро подорван странами с высоким уровнем дохода - в первую очередь США и Великобританией, где приход на сцену Рональда Рейгана и Маргарет Тэтчер в конце 1970-х - начале 1980-х годов ознаменовал фундаментальный сдвиг в политическом консенсусе. Их новая экономическая ортодоксия вернулась к подходу laissez-faire предыдущего столетия. В новых условиях "Здоровье для всех" было признано слишком радикальным и слишком политизированным. Акцент сместился на борьбу с инфекционными заболеваниями по одному с помощью лекарств и технологий, без борьбы с бедностью и бесправием, которые являются основными причинами плохого здоровья. США и их союзники сократили финансирование ВОЗ. Вместо этого они направили деньги на глобальные проекты в области здравоохранения в такие организации, как Всемирный банк, что дало им больше контроля, поскольку право голоса государств-членов пропорционально их финансовому вкладу.

США и Великобритания также использовали международные финансовые институты, чтобы подорвать усилия стран с низким уровнем дохода по борьбе с инфекционными заболеваниями с помощью программ структурной перестройки. В конце 1970-х годов процентные ставки выросли, доллар укрепился, а цены, которые африканские страны получали за экспортируемые ими природные ресурсы, упали. Долги бедных стран вышли из-под контроля, и стало ясно, что расплатиться с ними будет невозможно. С начала 1980-х годов Всемирный банк и Международный валютный фонд (МВФ) начали оказывать помощь странам-должникам. Международные финансовые институты давали деньги в долг, но эти займы предоставлялись на определенных условиях, призванных гарантировать, что получатели смогут их вернуть. История экономического провала так называемых программ структурной перестройки уже рассказывалась в других источниках. Государства были вынуждены снизить тарифы на импорт, приватизировать контролируемые государством отрасли и сосредоточить усилия на производстве товаров для экспорта. Эти реформы не смогли преобразовать экономику стран с большой задолженностью так, чтобы они смогли выплатить кредиты Всемирного банка и МВФ. В 2000 году ВВП на душу населения в странах Африки к югу от Сахары был примерно на 10 процентов ниже, чем двадцатью годами ранее. В Китае и других регионах Восточной Азии, где правительства избегали следовать диктату Всемирного банка и МВФ в отношении свободного рынка, а государство играло центральную роль в развитии, напротив, экономика процветала.

Структурная перестройка оказала крайне негативное влияние на здоровье населения. Правительства были вынуждены сокращать бюджеты на социальное обеспечение, том числе на здравоохранение и медицинское обслуживание. От стран-реципиентов часто требовали ограничить фонд заработной платы в государственном секторе, что привело к эмиграции большого числа врачей и медсестер в страны с высоким уровнем дохода. В 1980-х годах число врачей в Гане сократилось вдвое, а в Сенегале осталась лишь шестая часть медсестер по сравнению с началом десятилетия. Программы структурной перестройки часто вводили плату за медицинское обслуживание, подражающую американской модели. В результате бедные слои населения не могли получить доступ даже к самым элементарным услугам. Например, когда Всемирный банк заставил Кению ввести плату в размере тридцати трех центов за прием врача, число посещений пациентов сократилось вдвое. (После отмены платы число пациентов почти удвоилось). Кроме того, было доказано, что структурная перестройка вызвала рост некоторых инфекционных заболеваний, включая туберкулез. С 1980 по 2000 год средняя продолжительность жизни в странах Африки к югу от Сахары практически не увеличивалась, оставаясь на уровне около пятидесяти лет.

Как мы видели в предыдущей главе, процесс демократизации и санитарная реформа под руководством государства привели к заметному снижению инфекционных заболеваний и улучшению общественного здоровья в Великобритании и других странах с высоким уровнем дохода в конце XIX - начале XX века. Аналогичный процесс происходил в Китае в течение последнего полувека. Но в то же время страны с низким уровнем дохода, преимущественно в Африке к югу от Сахары, были лишены возможности следовать аналогичной стратегии; по сути, страны с высоким уровнем дохода "отбросили лестницу", которую они использовали, чтобы выбраться из ловушки бедности. Вместо этого странам Африки к югу от Сахары было предложено использовать непроверенный подход к здравоохранению, в котором упор делался на медицину и технологии. Но государства в странах с низким уровнем дохода не смогли в полной мере воспользоваться новыми захватывающими возможностями, открывающимися благодаря достижениям медицинской науки. Да и как они могли это сделать после того, как были выкорчеваны сначала колониализмом, а затем структурной перестройкой?

Синдром дерьмовой жизни

Когда я еду на работу с запада на восток Лондона, я проезжаю через район Кенсингтон и Челси, где находится дворец Кенсингтон, в котором когда-то жила принцесса Диана; музей Виктории и Альберта, один из самых известных в мире музеев искусства и дизайна; а также Harrods и Harvey Nichols, где делает покупки столичная элита. Это один из самых богатых и здоровых районов Великобритании: мужчины здесь могут рассчитывать дожить до девяноста пяти лет. Однако даже внутри Кенсингтона и Челси существуют большие различия в состоянии здоровья. В самых благополучных районах района средняя продолжительность жизни на двадцать два года выше, чем в непосредственной близости от Гренфелл-тауэр, квартала социального жилья в Северном Кенсингтоне, где в результате пожара в 2017 году погибли семьдесят два человека, в основном бедные иммигранты. Неравенство в здоровье еще более разительно, если сравнивать Кенсингтон и Челси с другими частями страны. Если я сяду на поезд на станции Юстон, идущий на север, то менее чем через три часа окажусь на морском курорте Блэкпул. Средняя продолжительность жизни мужчин в этом городе на целых двадцать семь лет ниже, чем в Кенсингтоне и Челси, - такая же разница между Великобританией или США и самыми нездоровыми странами Африки к югу от Сахары.

До пандемии Ковид-19 неравенство в продолжительности жизни в Великобритании не объяснялось различиями в воздействии инфекционных заболеваний, поскольку от них погибало слишком мало людей, чтобы на это можно было повлиять. Скорее, неравенство в показателях здоровья было результатом неравенства в преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, раковых и диабета. Хотя такие заболевания, очевидно, не передаются от человека к человеку с помощью патогенных микроорганизмов, их распространение не является случайным. Как в трущобах викторианской эпохи рабочие классы городов чаще страдали от холеры или туберкулеза, так и современные "чумы" непропорционально сильно влияют на бедных - отсюда и неравенство в показателях здоровья между такими районами, как Кенсингтон и Челси, с одной стороны, и Блэкпул - с другой. По данным Управления национальной статистики, вероятность умереть молодыми от предотвратимых причин у мужчин и женщин в самых бедных районах Англии была соответственно в 4,5 раза и 3,9 раза выше, чем у жителей самых богатых районов. Здоровье настолько тесно связано с богатством и социальным статусом, что Майкл Мармот, влиятельный британский эпидемиолог, сравнил современную Британию с "Храбрым новым миром" Олдоса Хаксли, в котором низшим кастам давали химикаты - причем самые низкие группы получали самую высокую дозу, - чтобы подавить их интеллектуальное и физическое развитие.

Чтобы подчеркнуть, что бедные люди в непропорционально большой степени страдают от неинфекционных заболеваний, некоторые эпидемиологи утверждают, что эти недуги "передаются социально": люди, живущие в бедности, подвергаются схожему давлению и склонны реагировать на него схожим образом, как если бы определенное поведение было заразным. Одна из связей между лишениями и неинфекционными заболеваниями - это нездоровое питание. Недавнее исследование показало, что 10 процентам беднейших семей в Великобритании приходится тратить более 70 процентов своего дохода, чтобы следовать рекомендациям по здоровому питанию. В результате в районах с низким уровнем дохода наблюдается более высокий уровень ожирения. Например, 20 процентов пятилетних детей в самых бедных районах Великобритании страдают ожирением, что почти в три раза больше, чем в наименее бедных районах. Кроме того, дофаминовый всплеск от употребления жирной пищи с сахаром - это самый доступный способ получить кратковременное облегчение от страданий и беспомощности бедности. В крайних случаях стресс и тревога, вызванные лишениями, приводят к серьезным психическим расстройствам и смерти от отчаяния в результате самоубийств, злоупотребления алкоголем и передозировки наркотиков.