Чтение онлайн

Трансформация здравоохранения в первые тридцать лет существования Китайской Народной Республики произошла несмотря на то, что Китай был очень беден и добился лишь умеренных темпов экономического роста. По данным Всемирного банка, в 1960 году ВВП на душу населения в Китае составлял всего 89,50 доллара в год по сравнению с 137,20 доллара в странах Африки к югу от Сахары и 82,20 доллара в Индии. К 1980 году этот показатель в Китае удвоился, а в странах Африки к югу от Сахары и Индии - более чем утроился.

Более того, это был бурный период в истории Китая. В конце 1940-х - начале 1950-х годов сотни тысяч, а возможно, и миллионы помещиков и богатых крестьян были убиты, когда сельская беднота утверждала свою вновь обретенную власть над бывшими эксплуататорами. Затем Мао попытался преобразовать китайскую экономику, реорганизовав сельскую местность в коммуны и заставив крестьян сосредоточить свою энергию на производстве стали. По меньшей мере 45 миллионов человек умерли от голода во время так называемого Великого скачка в 1958-1962 годах. Когда Мао попытался вычистить буржуазные элементы из общества в ходе Культурной революции (1966-76), еще 1,5 миллиона человек погибли во время беспорядков, а 20 миллионов были изгнаны из городов в сельскую местность.

Увеличение продолжительности жизни китайцев в период с 1949 по 1980 год было почти полностью обусловлено сокращением числа инфекционных заболеваний. На самом деле борьба с инфекционными заболеваниями была настолько эффективной, что вызвала демографический бум, поскольку все больше детей выживали в младенчестве: если в конце гражданской войны в Китае насчитывалось около 540 миллионов человек, то в течение следующих трех десятилетий эта цифра выросла почти до миллиарда. Это имело важные последствия. Политика "одного ребенка", введенная в конце 1970-х годов, стала ответом на опасения по поводу быстрого демографического роста. Но прежде чем контроль численности населения начал оказывать влияние, сотни миллионов детей, родившихся в маоистском Китае, выросли во взрослых, многие из которых мигрировали в города, чтобы работать на фабриках, ответственных за экономическое чудо, произошедшее в 1980-е годы.

Как же Китаю удалось добиться столь значительных перемен в сфере здравоохранения? Все началось в начале 1950-х годов с проведения кампаний по профилактике инфекционных заболеваний, одной из самых эффективных из которых была массовая иммунизация. В Китае почти все 600 миллионов жителей были привиты от оспы, последняя вспышка которой произошла в 1960 году, за два десятилетия до того, как оспа была искоренена во всем мире. Вакцинация против чумы привела к 80-процентному сокращению случаев заболевания только за первый год. Заболеваемость туберкулезом за десять лет снизилась на 80 % благодаря более широкому использованию вакцины БЦЖ. Китайское государство также организовывало "патриотические кампании здоровья", в ходе которых людей призывали принять участие в мероприятиях, препятствующих распространению инфекционных заболеваний, - например, в проектах по обеспечению безопасной питьевой водой и улучшению санитарных условий, а также в мероприятиях по избавлению от переносчиков заболеваний. Одна из особенно впечатляющих кампаний стала частью "Великого скачка вперед". В 1958 году государство призвало население "истребить четырех вредителей": крыс, мух, комаров и воробьев - последних Коммунистическая партия Китая обвинила в том, что они являются капиталистическими птицами из-за их склонности "воровать" большое количество зерна и фруктов у трудолюбивых крестьян.

Население с энтузиазмом откликнулось на призыв к оружию. Лозунг Мао "Человек должен победить природу" стал призывным кличем. По официальным данным, патриотичные китайцы убили более 1 миллиарда воробьев, 1,5 миллиарда крыс, 11 миллионов килограммов комаров и 100 миллионов килограммов мух. Но именно массовое истребление птиц нарушило экологический баланс и привело к катастрофическим последствиям. По всему Китаю люди охотились на воробьев с палками и рогатками. Там, где они находили гнезда, убивали птенцов и разбивали яйца. Группы людей били в барабаны, гонги и горшки, пока измученные птицы не падали с веток и не улетали в небо. Сама по себе эта кампания имела огромный успех: похоже, она поставила популяцию воробьев в стране на грань вымирания. Но воробьи питаются не только зерном и фруктами, но и насекомыми. Когда угроза со стороны естественных хищников значительно снизилась, популяция саранчи расцвела, а затем набросилась на урожай, причем гораздо более разрушительным образом, чем то, чего могли бы добиться воробьи. Таким образом, кампания по "истреблению четырех вредителей" способствовала голоду, который унес жизни 45 миллионов человек во время Великого скачка вперед. К 1960 году правительство осознало свою ошибку и заменило воробьев на клопов в списке самых желанных вредителей.

В середине 1960-х годов китайское государство внедрило подход "снизу вверх" к здравоохранению, возглавляемый "босоногими врачами" (так их называли потому, что в южных провинциях они совмещали свои медицинские обязанности с работой на залитых водой рисовых полях). Это были местные жители, которые заботились о здоровье своей общины. Босоногие врачи продолжали работать неполный рабочий день в сельском хозяйстве, но также были частично врачами, частично медсестрами и частично инженерами по санитарии, которые получали от трех месяцев до года базовой подготовки по медицине и общественному здравоохранению. Их роль включала повышение осведомленности о санитарии, предоставление консультаций по планированию семьи, организацию программ вакцинации и лечение распространенных заболеваний с использованием знаний как западной, так и традиционной медицины. К середине 1970-х годов по всей стране насчитывалось 1,8 миллиона босоногих врачей, которым помогало вдвое большее число помощников. До введения этих схем медицинских кооперативов большинство населения практически не имело доступа к здравоохранению, и люди лишь спорадически участвовали в деятельности по охране общественного здоровья. Босоногие врачи заполнили этот огромный пробел и тем самым внесли значительный вклад в резкое снижение инфекционных заболеваний.

Мао умер в 1976 году, и его сменил Дэн Сяопин. Под руководством Дэн Китай начал проводить реформы, в которых экономический рост ставился превыше всего остального. По мере интеграции Китая в мировую экономику сотни миллионов людей переезжали из сельских районов в прибрежные города, чтобы работать на фабриках, производящих товары на экспорт. За несколько десятилетий Китай превратился из одной из беднейших стран планеты в глобальную экономическую и политическую сверхдержаву. Но китайская промышленная революция сопровождалась кризисом здоровья. В отличие от Англии XIX века, он возник не в бурно развивающихся городских районах: Китайские городские власти в целом активно строили системы водоснабжения и канализации. Больше всего пострадали сельские районы, во многом потому, что в ходе экономических реформ были упразднены сельскохозяйственные коммуны, а вместе с ними и бесплатная, децентрализованная, управляемая босыми врачами система здравоохранения и общественного здоровья.

Теперь люди должны были приобретать медицинскую страховку, но 90 процентов сельского населения не могли себе этого позволить; для незастрахованных один визит к врачу мог обойтись бедной семье в треть годового дохода. Работа "босоногих" врачей была заброшена, поскольку люди не хотели платить за профилактические программы общественного здравоохранения. Пациентам приходилось платить врачам даже за прививки, и в результате уровень иммунизации упал до менее чем 50 процентов. Резко возросло число инфекционных заболеваний, включая корь, полиомиелит, туберкулез и шистосомоз. На национальном уровне продолжительность жизни продолжала расти - она увеличилась с 66.8 в 1980 году до 71,4 в 2000 году, но темпы роста были в пять раз медленнее, чем в предыдущие два десятилетия, из-за растущего бремени инфекционных заболеваний среди сельской бедноты внутренних районов Китая.

За последние двадцать лет Коммунистическая партия Китая изменила свой подход, вновь взяв на себя ведущую роль в решении проблем, связанных с болезнями и бедностью. В период с 2005 по 2011 год Китаю удалось охватить медицинским обслуживанием от 50 до 95 процентов населения. Это стало выдающимся достижением для страны с населением 1,3 миллиарда человек, и стало возможным только при полной политической и финансовой поддержке государства. В результате за последнее десятилетие резко сократилось число инфекционных заболеваний, от которых теперь редко умирают дети и подростки. В то же время правительство прилагало целенаправленные усилия для улучшения благосостояния беднейших слоев населения в сельских районах. Бурно развивающаяся экономика позволила государству потратить 244 миллиарда долларов на сокращение крайней бедности, и, возвращаясь к дореформенному маоистскому подходу, более 3 миллионов партийных кадров отправились в сельскую местность, чтобы поддержать эти усилия. В 2021 году президент Си объявил, что Китай искоренил крайнюю бедность. Хотя он имел в виду национальную меру крайней бедности, которая сопоставима с шокирующе низким порогом Всемирного банка в 1,90 доллара в день, это все равно довольно большое достижение, учитывая, что еще в 2000 году почти половина населения жила за чертой бедности.

Я не собираюсь пропагандировать коммунизм. Скорее, я хочу показать, что, подобно тому как государство сыграло решающую роль в победе над инфекционными заболеваниями в Великобритании конца XIX века, оно также было жизненно важно для выхода Китая из ловушки бедности в конце XX века. Тем не менее мы не должны упускать из виду серьезные негативные стороны китайской модели развития. Улучшение здоровья и благосостояния было достигнуто несмотря на оруэлловское пренебрежение к свободе личности и правам человека - от "Великого скачка" до современного обращения с уйгурами и, конечно, реакции на Ковид-19. Несмотря на это, именно железный кулак тоталитарного государства вытащил Китай из ловушки бедности, а не невидимая рука рынка.

Отбросьте лестницу

Из-за отсутствия политической воли в странах Африки к югу от Сахары ежегодно умирают миллионы людей от болезней, которые можно предотвратить и вылечить. Если бы политики - как внутри страны, так и на международной арене - уделяли приоритетное внимание профилактике и лечению, то влияние инфекционных заболеваний быстро стало бы незначительным, как это произошло в Китае. Паралич в большей части Африки к югу от Сахары - это, по крайней мере, частично, наследие колониализма. Турецко-американский экономист Дарон Асемоглу демонстрирует, как характер расселения европейских колонизаторов в XVII-XIX веках определялся инфекционными заболеваниями. Там, где уровень смертности был низким - например, в Новой Англии, - люди привозили свои семьи, оседали и строили новые общества по образу и подобию тех, которые они только что покинули; в этом им помогали инфекционные заболевания, уничтожавшие коренное население. Эти колонии превратились в богатые демократические государства, которые, хотя и были несовершенны, относительно чутко реагировали на нужды избирателей.