Чтение онлайн

Хронические лейкозы

Хронический миелолейкоз (взрослых, стариков, ювенильный, детская форма).

Сублейкемический миелоз.

Эритремия.

Хронический мегакариоцитарный.

Неклассифицируемые сублейкемические миелозы (вариант с высоким процентом базофилов).

Хронический эритромиелоз.

Хронический моноцитарный.

Хронический макрофагальный.

Хронический тучноклеточный.

Хронический лимфолейкоз (доброкачественный, классический, спленомегалическая форма, костномозговая форма, пролимфоцитарная форма, волосато-клеточный лейкоз).

Болезнь Сезари.

Парапротеинемические гемобластозы: макроглобулинемия Вальденстрема; миеломная болезнь; болезни тяжелых цепей, болезни легких цепей.

Внекостномозговые опухоли-лимфомы

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Неходжкинские лимфомы: лимфосаркомы – опухоли из клеток лимфатического ряда; лимфоцитомы – опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов.

Острые лейкозы

В своем развитии острый лейкоз проходит 3 стадии.

I – начальная (предлейкоз) – может быть оценена только ретроспективно.

II – развернутая – с клиническими и гематологическими проявлениями болезни. Степень клинических проявлений обусловлена угнетением кроветворения. Все клинические проявления объединяются в 5 групп синдромов:

1) синдром опухолевой интоксикации: повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение массы тела;

2) синдром лейкемической пролиферации: боли в костях, тяжесть и боли в левом и правом подреберьях, увеличение лимфатических узлов;

3) инфекционно-токсический синдром: проявляются инфекции в тех тканях, которые контактируют с внешней средой – ангины, стоматиты, ларингиты, конъюнктивиты, гастриты, проктиты, уретриты, кольпиты;

4) анемический синдром: слабость, головокружения, одышка при физической нагрузке;

5) геморрагический синдром: кожные геморрагии, кровоточивость десен, носовые кровотечения.

III – терминальная – отсутствие эффекта от цитостатической терапии, угнетение кроветворения.

Как любая опухоль, гемобластоз может быть установлен по обнаружению специфических для него клеток. Лейкозные клетки отличаются от нормальных рядом морфологических, химических, цитогенетических особенностей, свидетельствующих об их опухолевой природе.

Характеристика бластов

Бластные клетки отличает полиморфизм (микрогенерации, макрогенерации);

1) изменение формы ядра и цитоплазмы;

2) вакуолизация ядра и цитоплазмы;

3) нежный, сетчатый хроматин ядра;

4) базофилия цитоплазмы на всем протяжении;

5) увеличение числа нуклеол (до 8 и более), размер их может достигать 1/3-1/2 диаметра ядра;

6) резко выраженная зернистость в цитоплазме. Наличие палочек Ауэра – это соединенные в линейную структуру азурофильные гранулы.

Картина периферической крови при острых лейкозах

При острых лейкозах отмечается нарушение процессов кроветворения, что приводит к развитию анемии, тромбоцитопении, а при прогрессировании заболевания – бластемии. В раннем периоде острого лейкоза (особенно при остром лимфобластном лейкозе) анемии может не быть, позднее она достигает высоких степеней (содержание гемоглобина снижается до 30–60 Г/л, количество эритроцитов – до 1,0–1,5 Т/л) и носит нормохромный или гиперхромный характер. При развитии геморрагического диатеза анемия может принять гипохромный характер (постгеморрагическая железодефицитная анемия). Количество ретикулоцитов обычно в пределах нормы. При остром эритромиелозе или болезни Ди Гульельмо (вариант М6 по FAB-классификации) ретикулоцитов обычно не более 10–30 % (А. И. Воробьев, 1985 г.). Морфология эритроцитов характеризуется макроанизоцитозом.

Другим характерным признаком острого лейкоза является тромбоцитопения (часто менее 20 x 10 Г/л). При остром лимфобластном лейкозе в начале заболевания количество тромбоцитов нередко нормальное, при прогрессировании заболевания уменьшается, в период ремиссии вновь увеличивается. Выраженная тромбоцитопения более характерна для миелоидных лейкозов. При остром мегакариобластном лейкозе (вариант М7 по FAB-классификации) уровень тромбоцитов, как правило, превышает нормальный, достигая 1000–1500 x 10 Г/л и более (А. И. Воробьев, 1985 г.).

Количество лейкоцитов может быть различным – повышенным при лейкемической, сублейкемических формах острого лейкоза; пониженным при лейкопенической форме. Содержание лейкоцитов редко достигает 100,0-300 x 10 Г/л. Лейкопенические формы составляют 40–50 % всех случаев острых лейкозов (Л. В. Козловская, 1985 г.) и более характерны для миелоидных форм острых лейкозов. Количество лейкоцитов может уменьшаться до 0,1–0,3 x 10 Г/л.

В типичных случаях в периферической крови обнаруживаются анаплазированные бласты. Нередко в формуле крови обнаруживают 95–99 % бластов, и только 1–5 % приходится на зрелые лейкоциты (продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). Для острого лейкоза характерно лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами нет переходов hiatus leukemicus.

При отсутствии бластов в периферической крови выделяют алейкемическую форму острого лейкоза. Диагностика алейкемических форм острого лейкоза затруднена, так как морфологическая картина крови напоминает картину крови при апластической анемии (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, относительный лимфоцитоз). В этих случаях может помочь исследование крови методом лейкоконцентрации, позволяющее просмотреть большее число лейкоцитов, среди которых порой выявляют 5-10 % бластов (И. В. Козловская, 1975 г.).

Бластные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют морфологическое и цитохимическое сходство. Выделяют морфологические особенности бластных клеток при острых лейкозах. При острых миелобластных лейкозах бластные клетки имеют средние размеры, правильную форму, ядерно-цитоплазматическое отношение сдвинуто в пользу ядра нежной структуры с несколькими нуклеолами, цитоплазма голубая, часто содержит азурофильную зернистость и тельца Ауэра.

При острых лимфобластных лейкозах бластные клетки средних и маленьких размеров, правильной формы, ядерноцитоплазматическое отношение высокое, ядро довольно компактное, с одной, реже двумя нуклеолами, цитоплазма базофильная, без зернистости. При острых монобластных лейкозах бластные клетки чаще крупных размеров, обычно неправильной формы, ядерно-цитоплазматическое отношение невысокое, ядро нежного хроматинового строения с бледными нуклеолами, цитоплазма слабобазофильна, нередко вакуолизирована, чаще без включений.

Картина периферической крови при хронических лейкозах

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз – заболевание кроветворной системы, при котором поражается клетка-предшественница миелопоэза.

Этиология: в 85 % случаев происходит изменение хромосомного набора – появляется так называемая филадельфийская хромосома (Ph+).

Клиническая картина

I. Миелопролиферативный синдром:

1) общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастанием лейкозных клеток в костном мозге, селезенке, печени (потливость, слабость, снижение массы тела);

2) увеличение печени и селезенки;

3) лейкемические инфильтраты в коже;

4) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.

Синдром, обусловленный осложнениями:

1) геморрагический диатез;

2) гнойно-воспалительные осложнения;

3) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного распада гранулоцитов.

Картина периферической крови зависит от стадии заболевания. Хронический миелолейкоз редко диагностируется в начальной стадии, когда количество лейкоцитов увеличено незначительно (20,0-30,0 x 10 Г/л).

Чаще больные обращаются к врачу в связи с ухудшением самочувствия, появлением интоксикационного синдрома. Число лейкоцитов при этом достигает 200,0-300,0 x 10 Г/л.

В лейкограмме отмечается большое количество нейтрофильных гранулоцитов, нет лейкемического провала.

На начальных этапах заболевания отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, сдвиг до миелоцитов и промиелоцитов.

Важным диагностическим признаком является увеличение эозинофильно-базофильной ассоциации, что говорит об утяжелении состояния больного (увеличение эозинофилов и базофилов до 20 %).

Содержание эритроцитов и гемоглобина – без существенных отклонений от нормы. В начальной стадии наблюдается тромбоцитоз.

В развернутую стадию заболевания отмечается нарастание лейкоцитоза. В лейкоцитарной формуле сохраняется сдвиг до миелоцитов, промиелоцитов, нарастает содержание бластов – до 12 %, увеличивается эозинофильно-базофильная ассоциация. Отмечается снижение содержания гемоглобина и эритроцитов.

В терминальную стадию развивается тромбоцитопения. В крови – анемия, лейкопения. В лейкоцитарной формуле уменьшается процент сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, увеличивается процент незрелых базофилов и эозинофилов до 40–80 % (В. А. Бейер, 1973 г.), миелоцитов, промиелоцитов и бластных клеток. В терминальной стадии может развиться бластный криз (увеличение доли бластов и промиелоцитов более чем на 20 %).

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз – это заболевание кроветворной системы, при котором субстратом опухоли являются зрелые лимфоциты.

Этиология: в 95 % случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, а в 5 % – Т-лимфоциты.

Клиническая картина

В клинической картине выделяют два синдрома.

I. Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга:

1) кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях, селезенке, печени;

2) увеличение селезенки, печени;

3) лейкемические инфильтраты в коже;

4) симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических узлов (медиастенальных, мезентериальных);

5) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.

II. Синдром осложнений гнойно-воспалительных; аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия).

В клиническом анализе крови в начальную стадию отмечается умеренный лейкоцитоз (до 20,0-30,0 x 10 Г/л), абсолютный лимфоцитоз (более: 50–10,0 x 10 Г/л), тельца Гумпрехта (А. И. Воробьев, 1985 г.). Развернутая стадия заболевания характеризуется нарастающим лейкоцитозом до 300,0 x 10 Г/л и более. При подсчете лейкоцитарной формулы содержание лимфоидных элементов достигает 90–96 %, в том числе – 10–20 % телец Гумпрехта (клетки цитолиза). Среди лимфоцитов преобладают зрелые формы, пролимфоцитов и лимфобластов не более 2–3 %.

Эритремия

Эритремия (болезнь Вакеза) – доброкачественно текущий лейкоз, характеризующийся тотальной гиперплазией клеточных элементов костного мозга, особенно эритроцитарного ростка.

Клиническая картина

Эритремия проявляется двумя большими синдромами:

I. Плеторический синдром, обусловленный увеличением содержания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Для него характерны:

1) головные боли, стенокардические боли, кожный зуд;

2) изменение окраски кожных покровов по типу эритроцианоза, повышение артериального давления, нарушение кровообращения в артериальной системе (тромбозы), приводящие к инфаркту миокарда, инсультам, нарушению зрения;

3) сдвиги в лабораторных показателях при клиническом анализе крови: увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов, повышение показателя гематокрита и вязкости крови, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, резкое замедление СОЭ.

Миелопролиферативный синдром, обусловленный гиперплазией всех трех ростков кроветворения. Для него характерны:

1) слабость, потливость, повышение температуры тела, боли в костях;

2) увеличение селезенки, что объясняется не только миелоидной метаплазией органа, но и застоем в ней крови; реже наблюдается увеличение печени.

Метод трепанобиопсии кости позволяет выявить типичное для этого заболевания уменьшение жировой ткани, гиперплазию всех трех ростков (панмиелоз), значительное увеличение размера мегакариоцитов и повышенную отшнуровку пластинок. В конечной стадии заболевания развивается вторичный миелофиброз или – в результате опухолевой прогрессии – бластный криз (чаще по типу острого миелобластного лейкоза).

Миелома

Миелома (плазмоцитома) – злокачественная опухоль, которая относится к группе парапротеинемических гемобластозов.

Субстратом миеломы являются В-лимфоциты, которые дифференцируются до плазмоцитарных элементов и секретируют парапротеины.

Парапротеины – это патологические иммуноглобулины.

Клинические проявления:

1) общие симптомы (слабость, потливость);

2) симптомы со стороны костной ткани: оссальгии, переломы (выделяются остеолитические вещества, которые вымывают кальций из костей);

3) поражение ткани почек: в почках постоянно фильтруются обломки парапротеинов (белок Бенс-Джонса). При взаимодействии белка Бенс-Джонса с полисахаридами образуется амилоид, который сдавливает нефрон. Развивается хроническая почечная недостаточность;

4) развивается амилоидоз печени, амилоидоз сосудов (синдром Рейно).

При плазмоцитоме изменения лейкоцитарной формулы непостоянны. Они могут либо отсутствовать, либо характеризоваться умеренным лимфоцитозом, моноцитозом. При плазмоцитоме в мазках крови может быть небольшое количество плазматических клеток, значительное увеличение их наблюдается при трансформации миеломы в острый плазмобластный лейкоз, что наблюдается редко.

В начальной стадии болезни изменения крови могут отсутствовать, но с генерализацией процесса развивается прогрессирующая анемия нормохромного типа. Иногда этот симптом является начальным в клинической картине болезни. Другой классический симптом – резкое и стабильное увеличение СОЭ до 80–90 мм/ч.

Диагноз подтверждается обнаружением высокой парапротеинемии, сопровождающейся снижением нормальных иммуноглобулинов, протеинурии Бенс-Джонса.

Лейкемоидные реакции Лейкемоидными реакциями называют изменения крови, наблюдающиеся иногда при ряде заболеваний и характеризующиеся появлением в периферической крови изменений, напоминающих лейкозы. Эти изменения носят реактивный характер и никогда не переходят в ту опухоль, которую напоминают.

Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов

При лейкемоидных реакциях в большинстве случаев удается найти этиологический агент, вызвавший реакцию.

Изменения крови при лейкемоидных реакциях, как правило, нестойкие и подвергаются обратному развитию после ликвидации вызвавшего их патологического процесса.

Существенные отличия обнаруживаются при изучении пунктата костного мозга: лейкемоидные реакции миелоидного типа. В костном мозге увеличивается содержание молодых клеток нейтрофильного ряда. При лейкемоидной реакции преобладают более зрелые формы нейтрофилов (миелоциты, метамиелоциты). При обострении же хронического миелолейкоза отмечается преобладание ранних генераций нейтрофилов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, равно как и филадельфийская хромосома, обычно выявляемые при этом заболевании, при лейкемоидной реакции отсутствуют; лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Исследование костного мозга при лейкемоидных реакциях эозинофильного типа способствует дифференциальной диагностике с эозинофильным вариантом хронического миелоза и с острыми эозинофильными лейкозами. Стерильный пунктат при лейкемоидной реакции эозинофильного типа характеризуется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием уродливых форм эозинофилов, встречающихся при лейкозах.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа никогда не сопровождаются базофилией.

При лейкемоидных реакциях все клетки нормальные, при лейкозах – атипичные.

При лейкемоидных реакциях не страдают другие ростки кроветворения, при лейкозах страдают все ростки кроветворения.

При определенных формах лейкемоидных реакций в дифференциальной диагностике с лейкозами играют роль некоторые специальные методы исследования крови. Так, при лейкемоидной реакции миелоидного типа повышается активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах, в то время как для большинства случаев хронического миелолейкоза характерна низкая активность щелочной фосфатазы, нейтрофилов; следует отметить, что при сублейкемическом миелозе щелочная фосфатаза в нейтрофилах может присутствовать.

Классификация лейкемоидных реакций

Гранулоцитарные: нейтрофильные; эозинофильные.

Лимфоцитарные.

Моноцитарные.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа могут развиваться при туберкулезе, метастазах рака в костный мозг, при сепсисе, крупозной пневмонии, дифтерии, скарлатине, хронической и острой лучевой болезни.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа чаще развиваются при глистных инвазиях, могут возникать при бронхиальной астме и коллагенозах; эозинофильные реакции могут сопровождать злокачественные опухоли.

Лейкемоидные реакции лимфатического типа могут встречаться в некоторых случаях при краснухе, коклюше, ветряной оспе, инфекционном лимфоцитозе и инфекционном мононуклеозе.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз – острое заболевание вирусной природы, встречающееся у детей и лиц более старшего возраста (обычно до 40 лет).

Периоды развития

Инкубационный период – 2–3 недели.

Период развития проявлений – 2–3 дня.

Период разгара – от 2–3 недель до 2 месяцев.

Клинические проявления:

1) высокая лихорадка неправильного типа;

2) характерна ангина;

3) лимфаденопатия; лимфоузлы неспаянные, болезненные;

4) спленомегалия;

5) тяжелый астенический синдром;

6) геморрагические высыпания на коже.

Лабораторная диагностика

Лейкоцитоз в начальный период в норме. В период разгара количество лейкоцитов увеличивается до 40–80 x 10 Г/л. Лейкоцитоз обусловлен абсолютным лимфоцитозом с наличием атипичных (бласттрансформированных) лимфоцитов, имеющих характеристику Т– или одновременно Т– и В-клеток.

В период выздоровления отмечается лейкопения, лимфоцитоз до 70 %.

Иногда отмечается небольшая тромбоцитопения, изменение СОЭ неспецифично.

Морфология атипичных мононуклеаров

В мазке преобладают мононуклеары трех основных типов: малые формы с ядрами, имеющими грубую хроматиновую сеть; клетки, сходные с плазматическими, и большие, трудно отличимые от лейкозных клетки с гомогенным нежным ядром, содержащим неотчетливо выраженные нуклеолы. Всем типам мононуклеаров свойственна вакуолизация цитоплазмы, полиморфизм формы и размера ядра.

Характерным для инфекционного мононуклеоза является выявление высокого титра (выше 1: 56) гетерофильных антител в агглютинационных тестах (реакция агглютинации сывороткой больного эритроцитов барана – Paul-Bunnel-тест, или лошади – Monospot-тест), а также параллельное повышение титра антител против вируса Эпштейна – Барра.

Лейкемоидные реакции моноцитарного типа чаще встречаются при подострых и хронических бактериальных инфекциях, паразитарных инфекциях.

Тромбоциты

Тромбоциты – безъядерные клетки размером от 1 до 5 мкм – являются фрагментами цитоплазмы мегакариоцитов, имеют гиаломер и грануломер. Гиаломер тромбоцитов ограничен трехслойной мембраной, играющей большую роль в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов. В гранулах содержатся фосфолипиды, АТФ, серотонин, ферменты, фибронектин, гистамин, катионные белки, фактор, активирующий фибробласты, трансформирующий ростовой фактор.

Популяция тромбоцитов

Популяция тромбоцитов неоднородна. В ней различают зрелые тромбоциты (87,0 ± 0,19 %), юные (3,2 ± 0,13 %), старые (4,5 ± 0,21 %) и формы раздражения (2,5 ± 0,1 %). Время циркуляции тромбоцитов – 10–12 суток. Разрушение тромбоцитов происходит в селезенке.

Основные функции тромбоцитов:

1) ангиотрофическая (способность поддерживать нормальную структуру и функции стенок микрососудов);

2) адгезивно-агрегационная (способность образовывать в поврежденных сосудах первичную тромбоцитарную пробку);

3) способность поддерживать спазм поврежденных сосудов;

4) участие в свертывании крови и влияние на фибринолиз;

5) тромбоциты переносят на своей поверхности циркулирующие иммунные комплексы.

Подсчет количества тромбоцитов

В практике при подсчете тромбоцитов используют методы, основанные на двух принципах:

1) непосредственный подсчет в крови (с помощью счетной камеры или счетчика);

2) подсчет в мазках крови на определенное количество эритроцитов с пересчетом на 1 мкл или 1 л с учетом общего количества эритроцитов в крови.

Каждая группа методов имеет преимущества и недостатки. Существенным преимуществом первой группы методов является их точность. Непосредственный подсчет тромбоцитов в крови удобен еще и потому, что не требует для расчета сведений о количестве эритроцитов, но подсчет в камере более трудоемкий, поскольку тромбоциты в нативном виде представлены мелкими и плохо контрастированными элементами. Недостатком этих методов является необходимость подсчета тромбоцитов в ближайшие часы после взятия крови. Подсчет тромбоцитов в мазках крови значительно уступает по своей точности методам непосредственного подсчета в камере или с помощью счетчиков или автоматов. Ошибки при подсчете в мазках крови могут быть обусловлены несколькими причинами: плохое качество мазка и связанное с этим неравномерное распределение тромбоцитов, неточный подсчет эритроцитов в крови. Существенное неудобство метода – необходимость одновременного подсчета тромбоцитов и эритроцитов в крови. Преимущество его – возможность подсчета тромбоцитов в любое время, независимо от момента взятия крови. В качестве унифицированных были утверждены два метода, основанные на обоих принципах.

Нормальные величины

Количество тромбоцитов у здоровых людей составляет 180–320 x 10 Г/л (А. И. Воробьев, 1985 г.); 200–400 x 10 Г/л (В. А. Бейер, 1973 г., Е. А. Кост).

Клиническое значение

Снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) может развиваться в результате снижения продукции тромбоцитов (опухолевые заболевания – острые лейкозы, миелодиспластический синдром, миелофиброз, метастазы рака в костный мозг, мегалобластные анемии, ночная пароксизмальная гемоглобинурия, после вирусных инфекций, интоксикаций, наследственные аномалии); в результате повышения деструкции тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, хронический активный гепатит, посттрансфузионная тромбоцитопения); разрушения в селезенке (гиперспленизм при болезнях накопления, лимфомах, волосатоклеточном лейкозе, миелопролиферативных заболеваниях, портальной гипертензии).

Повышение количества тромбоцитов (тромбоцитоз) характерно для миелопролиферативных заболеваний, наблюдается при злокачественных новообразованиях, после операций, при воспалительных заболеваниях (острый ревматизм, ревматоидный артрит, туберкулез, остеомиелит), после спленэктомии.

Костный мозг и гемопоэз

Характеристика костномозгового кроветворения

У эмбриона человека костный мозг закладывается к концу 3-го месяца. В костном мозге имеются две группы клеток: клетки ретикулярной стромы, составляющие меньшинство, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными – зрелыми клетками крови. К клеткам ретикулярной стромы относят фибробласты, остеобласты, жировые клетки, эндотелиальные клетки. К клеткам паренхимы костного мозга – клетки гранулоцитарного, моноцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного и лимфоидного рядов. У новорожденных преобладает кроветворный костный мозг, к 30 годам соотношение жирового и кроветворного костного мозга выравнивается до соотношения 50 %: 50 % и в возрасте 70 лет соотношение становится 70 %: 30 %. Кроветворный костный мозг у здоровых людей содержится в костях черепа и тазе, грудине, ребрах, лопатках, позвоночнике, проксимальных отделах длинных костей.