Чтение онлайн

Дистальная реабсорбция воды и ионов по объему существенно меньше проксимальной, но, существенно меняясь под влиянием регулирующих воздействий, она определяет состав конечной мочи и способность почки выделять концентрированную или разбавленную мочу. В дистальном отделе нефрона активно реабсорбируется натрий. Анионы хлора всасываются преимущественно вслед за Na+. Активно всасываются в этом отделе ионы калия, кальция и фосфаты.

Канальцевой секрецией называют активный транспорт в мочу веществ, содержащихся в крови или образуемых непосредственно в клетках канальцевого эпителия (аммиак). Секреция обычно осуществляется против концентрационного или электрохимического градиента с затратой энергии. Из крови секретируются ионы калия, водорода, органические кислоты и основания эндогенного происхождения, а также поступившие в организм чужеродные вещества.

Экскреторная функция почек состоит в выделении из внутренней среды организма с помощью процессов мочеобразования конечных и промежуточных продуктов обмена (метаболитов), экзогенных веществ, а также избытка воды, минеральных и органических веществ. Особое значение при этом имеет выделение продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.), индола, фенола, аминов, кетонов. Нарушение экскреторной функции почек ведет к накоплению этих веществ в крови и вызывает развитие токсического состояния, называемого уремией.

Отличительной особенностью почки новорожденного является ее низкая фильтрационная способность и неполноценность функции канальцев, что выражается в повышенной концентрации мочи. При рождении клубочковая фильтрация составляет 20–40 % взрослого; к году жизни это соотношение выравнивается. После 40 лет функция почек подвергается инволюции, и к 90 годам она в среднем уменьшается на 50 %.

В основе заболеваний почек лежат поражения клубочковой мембраны или эпителия канальцев воспалительным, инфекционным, токсическим и другими процессами либо генетически обусловленные дефекты и поражения, вызывающие нарушения их структуры и функции.

Анализ мочи

Сбор мочи

Для анализа рекомендуется собирать всю порцию утренней мочи в чистую сухую посуду после тщательного туалета мочеполовых органов и исследовать ее свежей. При хранении мочи клеточные элементы могут разрушаться из-за снижения осмотической активности и изменения кислотности мочи в результате жизнедеятельности микроорганизмов, которые довольно часто в ней встречаются. Для проведения обычных качественных тестов вполне подходит произвольно взятая порция мочи. При подозрении на сахарный диабет желательно исследовать порцию мочи через 2 ч после приема пищи, при подозрении на нефрит желательна утренняя порция мочи, поскольку она имеет более высокую относительную плотность и более низкий pH, что является желательным для сохранения форменных элементов. Для проведения ряда исследований мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 ч собирает ее в стеклянный сосуд.

Сохранение мочи

Исследования должны проводиться со свежесобранной мочой, или она должна храниться в холодильнике не более 1,5 ч.

При невозможности использовать для анализа свежую мочу необходимо применять следующие консервирующие вещества:

1) толуол (С6Н5СН3) – наиболее подходящий консервант (2 мл на 100 мл мочи);

2) тимол (C10H14O) – кристалл тимола на 100–150 мл мочи, может давать ложноположительную пробу на белок;

3) формалин – 1 капля на 100 мл мочи, может осаждать белки и восстанавливать реактив Бенедикта;

4) борная кислота (H3BO3) – 0,3 г на 120 мл мочи, возможен рост дрожжей, в осадок выпадают кристаллы мочевой кислоты.

Физические свойства мочи

Количество

Образование мочи зависит от температуры воздуха, отдыха, сна. Механизм уменьшения диуреза во время сна напоминает тот, который происходит под влиянием антидиуретического гормона задней доли гипофиза. Мышечные упражнения ведут к уменьшению почечного дебита плазмы, что вызывает снижение экскреции натрия. Жара снижает клубочковую фильтрацию, вызывая олигурию и также понижает экскрецию натрия. Количество мочи, выделяемое в течение суток, зависит от возраста. Количество мочи, выделяемое за сутки здоровым взрослым человеком, колеблется от 1200 до 1500 мл. Количество мочи, выделенное в течение суток у детей, можно вычислять по формуле:

600 + 100 (х – 1) = мл за 24 ч,

где х – число лет ребенка от 1 года до 10 лет.

Утренняя порция мочи составляет примерно 100–200 мл и не дает представления о суточном диурезе. Измерение этого количества целесообразно для интерпретации ее относительной плотности. Количество мочи в лаборатории измеряется мензурками или мерными цилиндрами.

Полиурия – увеличение суточного диуреза. Полиурия наблюдается при приеме больших количеств жидкости, употреблении в пищу продуктов, повышающих выделение мочи (арбузы, дыни), при схождении отеков, при сахарном и несахарном диабете.

Олигурия – выраженное снижение суточного диуреза. Олигурия наблюдается при ограничении приема жидкости, усиленном потоотделении, рвоте, поносе, при нарастании отеков.

Анурия – прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Анурия возникает при тяжелой травме, при тяжелых кровопотерях, острой сердечно-сосудистой недостаточности; ренальная анурия связана с патологическими процессами в почках, субренальная анурия связана с полной закупоркой почек камнями или сдавлением их опухолями.

Ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания.

Причины ишурии:

1) аденома или рак предстательной железы;

2) воспалительные заболевания простаты;

3) стриктуры уретры;

4) сдавление опухолью или закупорка камнем выхода из мочевого пузыря;

5) нарушения нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря.

Цвет

Цвет нормальной свежей мочи – от соломенного до янтарно-желтого – обусловлен содержанием в ней пигмента – урохрома. При хранении моча темнеет, что связано с окислением билирубиноидов. Окраска мочи может изменяться при различных патологических процессах (табл. 21).

Влияют на цвет мочи и некоторые пищевые продукты (свекла, черника, морковь).

Таблица 21. Изменение цвета мочи в зависимости от различных причин

Прозрачность

Свежесобранная моча у здорового человека совершенно прозрачна, поскольку все входящие в ее состав компоненты находятся в растворенном виде. Если выделяемая моча оказывается мутной, то это обусловлено наличием в ней большого количества форменных элементов крови, эпителиальных клеток мочевыводящих путей, солей, жира и микроорганизмов.

Ориентировочно причину помутнения можно установить следующим образом (табл. 22):

Таблица 22. Изменение цвета мочи при приеме лекарственных препаратов

1) если при нагревании 4–5 мл мочи в пробирке она становится прозрачной, то мутность была вызвана солями мочевой кислоты (уратами);

2) если мутность мочи при нагревании не меняется, то к ней добавляют 10–15 капель концентрированной уксусной кислоты – полное или частичное исчезновение мутности свидетельствует, что она была вызвана солями фосфорной кислоты (фосфатами);

3) помутнение, исчезающее при добавлении соляной кислоты, вызвано оксалатом кальция;

4) если помутнение исчезает при взбалтывании мочи со смесью эфира и этилового спирта, то оно было вызвано примесью жира;

5) если после проведения всех вышеперечисленных проб моча остается мутной, то, по всей вероятности, это вызвано микроорганизмами, наличие которых выявляют при микроскопическом исследовании.

Запах

Свежая моча не имеет неприятного запаха.

Аммиачный запах мочи наблюдается при циститах, гнилостный – при гангренозных процессах в мочевыводящих путях, каловый – при пузырно-ректальном свище, плодовый – при диабете, резко зловонный запах моча приобретает при употреблении в пищу больших количеств чеснока, хрена, спаржи.

Реакция мочи

Реакция мочи в норме при смешанной пище кислая или нейтральная (pH 5,5–7,0). Определяется в свежевыпущенной моче, так как при стоянии выделяется углекислота и pH сдвигается в щелочную сторону. Реакция мочи может меняться в зависимости от пищевого режима: употребление мяса обусловливает сдвиг pH в кислую сторону, растительных продуктов – в щелочную.

Помимо характера пищи, на pH мочи оказывают влияние различные метаболические процессы, происходящие в организме, и функциональное состояние канальцев почек, поэтому реакция имеет ограниченное клиническое значение. Ее информативность повышается в совокупности с результатами других лабораторных и клинических показателей, а также при сопоставлении показателей pH мочи и крови (табл. 23).

Таблица 23. Соотношение pH мочи и крови при патологии

Для определения pH могут быть использованы лакмусовая бумага, другие индикаторы широкого диапазона (pH 1,0-12,0), узкодиапазонные рН-индикаторные бумаги, индикатор бромтимоловый синий или метод ионометрии.

Относительная плотность (ОПл)

У здоровых людей в обычных условиях относительная плотность мочи колеблется от 1,010 до 1,025 и зависит от концентрации растворенных в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей и т. д.). Определяют плотность мочи при помощи ареометра (урометра) с диапазоном шкалы от 1,001 до 1,050.

Относительная плотность утренней мочи, превышающая 1,018, свидетельствует о сохранении концентрационной способности почек и исключает необходимость ее специального исследования. Однократное определение относительной плотности не имеет решающего диагностического значения.

Высокая относительная плотность мочи может быть вызвана:

1) малым потреблением жидкости;

2) большой потерей жидкости при рвоте, с потом, при поносе;

3) уменьшенным диурезом при сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваниях почек без нарушения их концентрационной функции;

4) сахарным диабетом.

Низкая относительная плотность может быть обусловлена:

1) полиурией вследствие обильного питья;

2) полиурией, вызванной применением мочегонных средств; рассасыванием больших экссудатов и транссудатов;

3) длительным голоданием при соблюдении безбелковой диеты;

4) почечной недостаточностью (хронические гломерулонефриты, пиелонефриты, нефросклероз, амилоидно-сморщенная почка);

5) несахарным диабетом.

Химические свойства мочи

Определение белка

Моча здорового человека обычно содержит белок, но концентрация его очень мала (0,002 г/л). Протеинурия – появление белка в моче, который обнаруживается лабораторными методами исследования.

Типы протеинурии

Выделяют несколько типов протеинурий: преренальную, ренальную, постренальную.

Преренальная протеинурия характеризуется выделением через неповрежденный почечный фильтр патологических белков плазмы с низкой молекулярной массой. Наблюдается преренальная протеинурия при гемолитических анемиях с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, а также при некротическом, травматическом, токсическом и других повреждениях мышц, сопровождающихся миоглобинемией и миоглобинурией.

Ренальная протеинурия:

1) функциональная (прием большого количества пищи, богатой неденатурированным белком, при интенсивной мышечной работе, при приеме холодной ванны или душа, ортостатическая, гиперлордозная);

2) органическая, обусловленнная поражением почечного нефрона.

Органическая протеинурия может быть клубочкового и канальцевого происхождения. Клубочковая протеинурия наблюдается при всех заболеваниях почек, протекающих с поражением клубочков (острый и хронический гломерулонефрит, сахарный диабет, опухоль почки, нефрозы, токсикоз беременных, подагра, коллагенозы, гипертоническая болезнь и др.). Канальцевая протеинурия развивается при наследственных (врожденных) или приобретенных тубулопатиях (острая и хроническая почечная недостаточность, острый и хронический пиелонефрит, тубулярные нефропатии, вызванные отравлением тяжелыми металлами, такими как ртуть и свинец, токсическими веществами и нефротоксическими препаратами.

Постренальная протеинуриявозможна в результате тубулярной секреции белков (мукоидов). В этих случаях общий клиренс белков в конечной моче больше, чем в фильтрате.

В зависимости от целостности базальной мембраны и ее способности пропускать в мочу белок выделяют селективную и неселективную протеинурию. Селективная протеинурия характеризуется способностью базальной мембраны пропускать в мочу низкомолекулярные белки. При неселективной протеинурии в мочу переходят не только низкомолекулярные, но и высокомолекулярные белки. Поэтому в моче обнаруживают все белки плазмы.

Классификация протеинурии:

1) слабая 0,1–0,5 г/л;

2) умеренная 0,5–4 г/л;

3) значительная 4-10 г/л;

4) массивная > 10 г/л.

Определение глюкозы

Глюкозурия – наличие глюкозы в моче. В моче здорового человека глюкоза содержится в очень низкой концентрации (0,06-0,083 ммоль/л). Поэтому из-за низкой чувствительно – сти методов она не выявляется при исследовании мочи в клинико-диагностических лабораториях.

Глюкозурия зависит от трех факторов:

1) концентрации глюкозы в крови;

2) количества фильтрата клубочков за 1 мин;

3) количества реабсорбированной в канальцах глюкозы в 2 мл.

Причины глюкозурии: дефицит инсулина, снижение функции почек, нарушение гормональной регуляции углеводного обмена, функции печени, употребление в пищу большого количества углеводов.

Выделяют следующие глюкозурии:

1) панкреатические (инсулярные) вследствие недостаточности инсулярного аппарата;

2) внепанкреатические (экстраинсулярные), возникающие в результате нарушения одного из звеньев регуляции углеводного обмена.

Факторы, влияющие на определение сахаров в моче:

1) беременность и кормление грудью сопровождаются ложноположительными определениями глюкозы;

2) многие лекарственные препараты (аскорбиновая кислота, стрептомицин) вызывают ложноположительные результаты;

3) использование некачественно приготовленных реактивов или неточное соблюдение методик.

Клинико-диагностическое значение определения глюкозы в моче

Глюкозурия с гипергликемией возникает при эндокринных расстройствах (сахарный диабет, акромегалия, синдром Кушинга), поражениях поджелудочной железы (тяжелый хронический панкреатит), дисфункции центральной нервной системы (опухоли, кровоизлияния), заболеваниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями (тяжелые ожоги, уремия).

Глюкозурия без гипергликемии встречается при заболеваниях почек (хронический нефрит, нефроз, острая почечная недостаточность) и при ренальном диабете – аномалии механизма резорбции глюкозы в проксимальных канальцах почек.

Определение кетоновых тел в моче

Кетонурия – выявление в моче кетоновых тел. Кетоновые тела – ацетон, ацетоуксусная кислота и бета-оксимасляная кислота – в моче встречаются совместно. В норме с мочой выделяется 20–50 мг кетоновых тел в сутки, которые не обнаруживаются обычными качественными пробами.

Для определения кетоновых тел в моче используют:

1) унифицированную пробу Ланге;

2) пробу Ротеры;

3) готовые наборы для экспресс-анализа ацетона в моче.

Клиническое значение

Кетоновые тела появляются в моче при нарушении обмена углеводов, жиров и белков, которое сопровождается увеличением кетогенеза в тканях и накоплениями кетоновых тел в крови (кетонемия).

Чаще всего кетонурия наблюдается при сахарном диабете. Она является критерием правильности подбора пищевого рациона. Если количество вводимых углеводов не соответствует количеству усваиваемых углеводов, то увеличивается выделение кетоновых тел.

Другими причинами кетонурии могут быть острые лихорадочные состояния; токсические состояния (рвота, понос); гастроинтестинальные расстройства; последствия анемии; запоры; значительное пребывание на холоде; большие физические нагрузки.

У детей кетонурия может быть при различных заболеваниях ввиду лабильности углеводного обмена. Поэтому даже незначительные погрешности в диете, в особенности при наличии острой инфекции, нервного возбуждения, переутомления могут привести к кетозу.

Определение желчных пигментов

Билирубинурия – наличие билирубина в моче. Билирубин является конечным продуктом обмена желчных пигментов. В норме билирубин в моче не выявляется. Билирубин относится к группе хромопротеинов и является конечным продуктом распада гемоглобина, миоглобина, цитохрома, каталазы и других веществ. В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение (неконъюгированный, свободный, или непрямой билирубин), который не проходит почечный фильтр.

Неконъюгированный билирубин нерастворим в воде, не реагирует с диазореактивом Эрлиха. Неконъюгированный билирубин поглощается гепатоцитами. В гепатоците он соединяется с активированной глюкуроновой кислотой. Образуются билирубинмонои билирубиндиглюкурониды, которые представляют собой конъюгированный билирубин. Конъюгированный билирубин водорастворим, реагирует с диазореактивом и проходит почечный фильтр. Конъюгированный билирубин выводится с желчью последовательно в желчные капилляры, ходы, желчный пузырь, тонкий кишечник, где происходит дальнейшее преобразование билирубина с образованием уробилиногена, мезобилирубиногена, мезобилирубина и других соединений.

Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитами и с током крови воротной вены возвращается в печень, где полностью окисляется до дипирролов. Остальные производные билирубина в толстой кишке под влиянием редуцирующей кишечной флоры превращаются в стеркобилиноген и выделяются с калом. Небольшая часть стеркобилиногена в толстой кишке всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю полую вену поступает в почки и выводится с мочой. Таким образом, в нормальной моче содержится небольшое количество (следы) стеркобилиногена (стеркобилина), который в моче принято называть уробилиногеном (уробилином).

Большинство методов определения билирубина в моче основаны на превращении билирубина под действием окислителей в зеленый биливердин или пурпурно-красные билипурины, которые в смеси с биливердином дают синее окрашивание.

Клиническое значение

Билирубинурия наблюдается главным образом при поражении паренхимы печени (паренхиматозные желтухи) и при механических затруднениях оттока желчи (обтурационные, механические желтухи), сопровождающихся увеличением содержания билирубина в крови. При гемолитической желтухе реакция на билирубин в моче отрицательна, что имеет диагностическое значение при дифференциальной диагностике желтух.