Чтение онлайн

В клинической практике чаще всего проводятся лабораторные диагностические исследования желудочного содержимого с определением в нем:

1) показателей кислотной секреции и активности ферментов;

2) показателей цитопротекции;

3) микробной флоры желудка.

Методы желудочного зондирования

Методы функционального исследования секреции желудка можно разделить на две группы:

I. Зондовые:

1) аспирационный, фракционный;

2) внутрижелудочной перфузии;

3) внутрижелудочного титрования;

4) внутрижелудочной рН-метрии.

II. Беззондовые:

1) проба с метиленовым синим (проба Сали);

2) исследования с применением ионообменных смол;

3) ацидотест;

4) определение уропепсина;

5) метод радиотелеметрии;

6) определение секреции с помощью индикатора конго красного;

7) тест с азуром А;

8) определение сывороточных пепсиногенов I группы.

Беззондовые методы в настоящее время применяются редко, поскольку существуют более информативные, безопасные и простые методы, такие как аспирационный, фракционный с пентагастриновой стимуляцией и внутрижелудочной рН-метрии.

Исследования кислотопродуцирующей функции желудка в клинике стали возможны после предложения для зондирования желудка специального зонда и стимуляторов секреции соляной кислоты. Первоначально предлагались энтеральные пробные завтраки:

1) мясной бульон;

2) капустный сок;

3) раствор кофеина и т. д.

Однако получаемые различными исследователями результаты значительно отличались друг от друга, что в конечном итоге заставило отказаться от применения этих пробных завтраков. Было открыто стимулирующее действие гистамина на секреторную функцию желудка. В настоящее время в клинической практике широко распространены субмаксимальный гистаминовый тест (0,008 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно) и более информативный максимальный гистаминовый тест (0,025 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно). Недостатком гистамина является возможность возникновения побочных эффектов (сосудистых реакций).

Максимальная секреторная реакция желудка отмечается и при подкожном введении 6 мкг/кг С-концевого тетрапептида гастрина-пентагастрина, который практически не вызывает побочных реакций.

Аспирационный фракционный метод зондирования желудка

Фракционное аспирационное исследование секреции желудка в настоящее время проводится практически однотипно во всех клинических лабораториях и ориентировано на интегральный показатель – выработку соляной кислоты в единицу времени с учетом объема секреции.

Принцип зондирования

Получение чистого желудочного секрета путем активной аспирации на различных этапах секреторной деятельности желудка.

Оборудование

Тонкий зонд (полая резиновая трубка диаметром 4–5 мм, длиной около 1,5 м с метками на расстоянии 50–55 см и 70–75 см от слепого конца зонда).

Пробирки.

Штативы для пробирок.

Лоток.

Воронка.

Шприц вместимостью 20 мл, или водоструйный насос стандартной конструкции, или аспирационный вакуум-отсос.

Один из активных стимуляторов желудочной секреции.

Ход зондирования

Зондирование лучше проводить в специальном помещении. Перед исследованием секреторной функции желудка необходимо отменить медикаментозные препараты не менее чем за 24 ч до исследования и проводить его обычно утром после 14-часового голодания. Конец тонкого зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают сделать несколько неторопливых глотательных движений, благодаря чему зонд продвигается по пищеводу. Введение зонда до первой метки свидетельствует о том, что внутренний конец его находится в области дна желудка, а продвижение зонда до второй метки указывает на то, что он достиг привратника желудка. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является введение зонда на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100.

После введения зонда полностью извлекают содержимое желудка натощак, что составляет отдельную порцию для исследования. Затем в течение часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации – базальная секреция (basal acid output,или ВАО). Потом начинают активную стимуляцию работы слизистой оболочки желудка введением энтерального или парентерального стимулятора, после чего желудочный сок собирают также в течение часа – стимулированная, или максимальная секреция (maximal acid output,или МАО). Аспирацию базального и стимулированного сока проводят в течение каждых 15 мин первого и второго часа зондирования. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного сока подвергают физико-химическому исследованию. Всего исследуют 9 порций: порция, полученная натощак, затем 4 порции в течение каждых 15 мин первого часа зондирования и 4 порции в течение второго часа зондирования.

Исследование желудочного содержимого

Исследование желудочного сока включает определение физических свойств, химическое и микроскопическое исследование.

Физические свойства

Количество

Измеряют каждую порцию желудочного сока и высчитывают его объем во все фазы секреторного цикла. Объем сока натощак не должен превышать 50 мл, в условиях базальной секреции объем сока за час может быть 50-100 мл, в фазе стимулированной секреции в ответ на пищевой раздражитель 50-110 мл, на субмаксимальную стимуляцию гистамином 100–140 мл. Часовой объем желудочного сока в ответ на стимуляцию с применением максимальных доз гистамина по Кею составляет 180–220 мл.

Запах

У нормального желудочного содержимого запах отсутствует либо слегка кисловатый. При снижении содержания соляной кислоты или полном ее отсутствии желудочное содержимое приобретает своеобразный запах масляной, молочной или уксусной кислоты за счет образующихся продуктов брожения. Если в желудке развиваются гнилостные процессы вследствие гниения белка или распада раковой опухоли, желудочный сок приобретает гнилостный запах. Гнилостный запах может свидетельствовать и о нарушении эвакуации из желудка.

Цвет

Нормальное желудочное содержимое бесцветно. В присутствии желчи при ахилии оно имеет желтый цвет, при наличии соляной кислоты – зеленый за счет того, что в кислой среде билирубин желчи окисляется в биливердин. Изменяется окраска желудочного содержимого и в присутствии крови. Под влиянием соляной кислоты гемоглобин крови превращается в солянокислый гематин, придавая желудочному содержимому более или менее интенсивную коричневую окраску. При отсутствии в желудочном содержимом соляной кислоты цвет его при примеси крови красный. Интенсивность окраски зависит от степени кровотечения.

Слизь

В норме присутствует в желудочном соке в небольшом количестве. Увеличение содержания слизи наблюдается при гастрите и других поражениях слизистой оболочки желудка. Слизь, плавающая на поверхности желудочного сока, представляет собой слюну, мокроту либо содержимое носовой части глотки, она насыщена воздухом, легкая, в виде грубых хлопьев и комков, диагностического значения не имеет.

Примеси

Остатки пищевых масс, которые могут быть обнаружены, говорят о нарушении эвакуации из желудка.

Химическое исследование Химическое исследование желудочного содержимого дает возможность получить представление о кислото-, ферменто-, белковообразующей и других функциях желудка.

Исследование кислотообразующей функции желудка

Общая кислотность желудочного сока состоит из трех кислых валентностей: свободной (диссоциированной) соляной кислоты, связанной соляной кислоты и кислотного остатка. Под свободной кислотностью, концентрацией ионов водорода [Н+], следует понимать концентрацию свободной, полностью диссоциированной соляной кислоты.

Под связанной кислотностью следует понимать концентрацию ионов водорода, связанных карбоксильными группами белков и пептидов.

В состав кислотного остатка входят органические кислоты (масляная, молочная, уксусная) и кислореагирующие фосфаты.

Метод внутрижелудочного титрования

Аспирационные методы исключают такой важный компонент секреторной реакции на прием пищи, как растяжение желудка. Для исключения этого фактора был разработан способ внутрижелудочного титрования. Принцип метода заключается в титровании продуцируемой желудком кислоты щелочью непосредственно в полости желудка. Внутрижелудочное титрование используется для изучения секреторной реакции желудка на прием пищи или каких-либо ее ингредиентов.

Внутрижелудочная рН-метрия

В клинической практике активно применяется такой метод исследования кислотообразующей функции желудка, как внутрижелудочная рН-метрия с использованием оригинальных одно-, двух– и трехоливных рН-зондов конструкции Е. Ю. Линара. Преимуществом рН-метрии является возможность непрерывной одновременной регистрации рН в теле, антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке в условиях базальной и стимулированной (гистамином) желудочной секреции.

Беззондовые методы исследования желудочной секреции

Проба Сали

Основана на том, что только желудочный сок, содержащий соляную кислоту и пепсин, способен переваривать соединительную ткань (кетгут).

На небольшой кусочек кондомной резины высыпают 0,1 г метиленового синего, резину перевязывают распаренным кетгутом № 5. Мешочек отмывают от остатков метиленового синего, попавшего на его поверхность, а затем повторно погружают в стаканчик с чистой водой для проверки герметизации. Если вода не окрашивается в синий цвет, мешочек завязан правильно и готов к употреблению.

Методика

Больной проглатывает натощак десмоидный мешочек, затем съедает завтрак. Через 3,5 и 20 ч после этого собирают три порции мочи. Определяют время и интенсивность окраски мочи метиленовым синим.

Оценка результатов

При гиперацидном состоянии окрашены все три порции мочи, причем 2-я и 3-я – в интенсивно-синий цвет; при нормальной секреции 1-я порция не окрашена, 2-я окрашена в бледно-зеленый цвет, 3-я окрашена более интенсивно. Незначительное окрашивание только 3-й порции мочи наблюдается при гипоацидном состоянии.

Анацидное состояние характеризуется отсутствием окраски во всех трех порциях мочи больного. Если желудочное содержимое резкокислое (рН 1,5 и ниже), окраска мочи тоже отсутствует. Пепсиноген превращается в пепсин при рН 1,5–3. Если рН желудочного сока менее 1,5, в нем содержится только пепсиноген, который не способен к процессу переваривания.

При получении по десмоидной пробе анацидного состояния рекомендуется повторить исследование, дав проглотить больному десмоидный мешочек после еды, т. е. на высоте желудочной секреции.

Проба с ацидотестом

Ацидотест состоит из таблеток кофеин-бензоата натрия и тест-драже (ВНР). Можно заменить таблетки кофеин-бензоата натрия в тесте контрольным завтраком. Состав завтрака: каша рисовая, 100 г мяса, 150 г хлеба, стакан чая.

Методика

После контрольного завтрака больному дают проглотить тест-драже, предварительно собрав его мочу в бутыль (контрольная моча). Через 1,5 ч снова собирают мочу и обе бутыли направляют в лабораторию. Контрольную и вторую порции мочи разбавляют водой до 200 мл; из каждой разбавленной порции наливают в пробирку 5 мл мочи, куда затем добавляют 5 мл 25 %-ной соляной кислоты.

Оценка результатов

Если в желудочном соке содержится свободная соляная кислота, то во второй пробирке появляется алое или розовое окрашивание. Ориентировочно кислотность желудочного сока можно определить по интенсивности окраски мочи во второй пробирке. Окраску в пробирке сравнивают с окраской колориметрической шкалы, приложенной к ацидотесту.

Исследование ферментообразующей функции

Унифицированный метод Тутолукова

Принцип

Определение протеолитической активности желудочного сока по количеству расщепленного белка.

Истинная концентрация пепсина натощак 0-21 мг% (0–0,21 г/л), после энтеральной стимуляции – 20–40 мг% (0,2–0,4 г/л). Концентрация пепсина, определенная методом Туголукова, при субмаксимальной стимуляции гистамином составляет 50–65 мг% (0,5–0,65 г/л), а при максимальной 50–75 мг% (0,5–0,75 г/л).

Диагностика Helicobacter pylori

Желудок человека не является стерильным, даже если его слизистая оболочка имеет нормальную гистологическую структуру. Особое внимание в последнее время уделяется Helicobacter pylori(НР). НР чаще выявляется при поверхностном антральном гастрите (до 70–80 %), чем при атрофическом. При язвенной болезни с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне НР практически обнаруживается в 85-100 % случаев, что заставляет думать о его роли в патогенезе язвенной болезни.

Существуют различные методы диагностики НР-инфекции:

1) микробиологический – предметом исследования является биоптат из слизистой оболочки желудка;

2) морфологические методы обнаружения НР в биоптатах слизистой оболочки желудка;

3) биохимический метод основан на обнаружении активности уреазы в слизистой оболочке желудка, продукция которой связана с жизнедеятельностью НР;

4) радионуклидные методы диагностики НР, независимо от используемого изотопа, основаны на прямом или косвенном определении уреазной активности НР;

5) из методов иммунологической диагностики НР предпочтение отдается методу иммуноферментного анализа.

Микроскопическое исследование

Данные микроскопического исследования дают возможность судить об эвакуаторной функции желудка и в некоторой степени – о состоянии его слизистой оболочки. Наиболее информативным является исследование порции желудочного содержимого, полученного натощак. Его выливают в чашку Петри и рассматривают на темном и светлом поле. С помощью пастеровской пипетки с грушей отбирают слизь и остатки пищи. Слизь последовательно отмывают в нескольких чашках Петри с изотоническим раствором хлорида натрия и только после этого помещают на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и изучают под малым и большим увеличением микроскопа.

Элементы, свидетельствующие о нарушении эвакуаторной функции желудка

Остатки пищи

Зерна крахмала в нативном препарате представлены в виде бесцветных, округлых, различной величины объемных образований, иногда имеющих слоистое строение. В препарате с раствором Люголя они окрашиваются в темно-синий цвет.

Перевариваемая растительная клетчатка Представляет собой округлые клетки с тонкой оболочкой, бесцветные в нативном препарате, содержат зерна крахмала. В препарате с раствором Люголя крахмал, находившийся внутри клеток перевариваемой клетчатки, окрашивается в темносиний цвет.

Мышечные волокна Образования цилиндрической формы бледно-желтого цвета, покрытые соединительной тканью, имеют продольную или поперечную исчерченность.

Капли нейтрального жира Различной величины, блестящие, резко преломляют свет, иногда имеют желтоватый оттенок.

Флора Дрожжевые грибки. Овальные, резко преломляющие свет образования, размером 4–5 мкм, иногда находящиеся в стадии почкования. При застое встречаются в большом количестве.

Сарцины Представляют собой кокки, деление которых происходит в трех взаимно перпендикулярных направлениях. В нативном препарате напоминают перевязанные ватные тюки желтоватокоричневого цвета, резко преломляют свет. Встречаются в застойном желудочном содержимом, содержащем свободную соляную кислоту.

Палочки молочнокислого брожения (Боаса – Опплера)

Длинные, грубые палочки, часто лежащие под углом, иногда изогнутые. Обнаруживаются в застойном желудочном содержимом, не содержащем свободной соляной кислоты. В процессе своей жизнедеятельности выделяют молочную кислоту.

Причинами нарушения эвакуаторной функции желудка могут быть стеноз привратника, опущение желудка, опухоль привратника или другой области желудка, сопровождающаяся сдавлением.

Элементы слизистой оболочки желудка

Слизь

Представлена в желудочном содержимом в виде полупрозрачных тяжей или пленок.

Лейкоциты При наличии свободной соляной кислоты обычно находятся в слизи в виде сегментированных голых ядер, при анацидном состоянии не изменены.

Цилиндрический эпителий При наличии свободной соляной кислоты представлен в тяжах слизи в виде голых, овальной или округлой формы ядер. При ее отсутствии можно обнаружить клетки цилиндрического эпителия желудка конической формы, иногда расположенные в виде синцития или рядами. Цилиндрический эпителий может располагаться в виде комплексов, имеющих сосочковидное строение, что указывает на гипертрофию слизистой оболочки желудка, полипоз.

Эритроциты

В кислом желудочном содержимом эритроциты разрушены или имеют вид тонких ободков. О наличии кровотечения свидетельствует появление бурого пигмента – солянокислого гематина. При отсутствии в желудочном содержимом соляной кислоты можно обнаружить неизмененные эритроциты. Так как появление эритроцитов может быть обусловлено случайной травмой во время зондирования, исследование содержимого желудка на кровь производить нецелесообразно. Рекомендуют исследование кала на скрытую кровь.

Диагностическое значение исследования желудочной секреции

При применении фракционного зондирования для дифференциальной диагностики патологических процессов необходимо учитывать соотношение базальной и максимальной кислотной продукции.

Выделяют (Ю. И. Фишзон-Рысс, 1972 г.) шесть основных типов кислотовыделения, отражающих абсолютные уровни и соотношение базальной и максимальной кислотной продукции.

Нормальный тип – соотношение ВАО и МАО, близкое к норме, составляет 1:6.

Гипорегенераторный тип – базальная секреция соляной кислоты снижена, максимальная секреция практически не изменена, что указывает на функциональное торможение и снижение реактивности обкладочных клеток.

Пангипохлоргидрический тип – снижены базальная и максимальная секреция соляной кислоты, причем в большей степени – базальная.

Гиперрегенераторный тип – увеличено базальное кислотоотделение при нормальном или несколько повышенном максимальном. Обычно это связано с вагусной стимуляцией желез желудка.

Гиперпариетальный тип – характеризуется отчетливым увеличением максимального и нормальным или нерезко повышенным базальным кислотоотделением. Соотношение показателей ВАО и МАО 1:10 – 1:12.

Пангиперхлоргидрический тип характеризуется увеличением максимальной и базальной кислотной продукции. Соотношение ВАО и МАО 1: 3–1: 4.

Исследование желудочной секреции у больных язвенной болезнью имеет значение не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка, обусловленных нейрогуморальными расстройствами его регуляции и структурными изменениями железистого аппарата. Большинство пептических изъязвлений (до 95 %) локализуется в области пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Для этих больных характерен гиперсекреторный синдром. Помимо усиления кислотопродукции, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возрастает выделение и протеолитических ферментов. Наряду с этим у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеет место дефицит факторов защиты, который характеризуется отставанием выделения белка, слизи и бикарбонатов от кислотопродукции. При пилорических язвах желудка секреторная функция несколько превышает нормальные показатели. Иная ситуация наблюдается при медиогастральных язвах. У этой группы больных кислотопродуцирующая функция значительно снижена. Этот факт объясняется тем, что при медиогастральных язвах имеет место интенсивный дуоденогастральный рефлюкс.

Выявление анацидного состояния требует исключения полипоза или рака желудка. При исключении полипоза и рака желудка у больных с анацидным состоянием речь может идти об атрофическом гастрите. У больных с различными формами атрофического гастрита более чем в 60–65 % случаев определяется снижение кислотной продукции. Однако диагностическое значение изучения желудочной секреции при хроническом гастрите невелико, так как у больных нередко отсутствует прямо пропорциональная зависимость между показателями секреции и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Основным методом распознавания хронического гастрита служит гастроскопия в сочетании с множественной, ступенчатой и прицельной биопсией.