Чтение онлайн

Исследование дуоденального содержимого

С целью выявления заболеваний желчных путей применяется метод дуоденального зондирования с последующим изучением содержимого двенадцатиперстной кишки.

Разработано несколько модификаций и усовершенствований данного метода:

1) хроматическое дуоденальное зондирование (метиленовый синий, принятый внутрь, попадая в желчный пузырь, окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет). Этот метод позволяет более точно выявить время появления пузырной желчи, продолжительность ее отделения и общее количество;

2) многомоментное фракционное дуоденальное зондирование (5-фракционное) с точным учетом количества желчи в порциях и длительности фаз выделения желчи;

3) внедрение двойного гастродуоденального зонда позволило наиболее полно собирать отдельно желудочное и дуоденальное содержимое.

Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование

Для дуоденального зондирования применяют тонкий зонд с металлической оливой, имеющей отверстия.

Исследование производится натощак. Для получения пузырной желчи вводят вещество, вызывающее сокращение желчного пузыря. Чаще всего используют 33 %-ный раствор магния сульфата, сорбит, ксилит. При проведении многомоментного фракционного зондирования желчь собирают в отдельные пробирки через каждые 5 или 10 мин. Фиксируют время истечения каждой порции желчи, ее количество.

I фаза – желчь А – содержимое двенадцатиперстной кишки до введения раздражителя. В состав желчи А входят кишечный сок, секрет поджелудочной железы и желчь, попавшая в двенадцатиперстную кишку до зондирования и в период зондирования. Желчь А отражает состояние двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. Продолжительность фазы 20–40 мин. Количество желчи 15–45 мл. Цвет золотистый. Прозрачна. Консистенция тягучая.

Относительная плотность 1,003-1,016. Реакция нейтральная или щелочная. Уменьшение количества желчи в I фазу – гипосекреция, а также выделение более светлой желчи отмечается при поражении печеночной паренхимы, нарушении проходимости общего желчного протока. Гипосекреция в этой фазе часто наблюдается при холецистите. Увеличение количества выделяемой желчи – гиперсекреция – возможно после холецистэктомии, при нефункционирующем желчном пузыре, при гемолитической желтухе.

II фаза – закрытого сфинктера Одди – время отсутствия желчи от момента введения раздражителя до появления желчи А1. Продолжительность фазы 3–6 мин. Укорочение II фазы может быть обусловлено гипотонией сфинктера Одди или повышением давления в общем желчном протоке. Удлинение ее может быть связано с гипертонией сфинктера Одди, стенозом дуоденального сосочка. Замедление прохождения желчи через пузырный проток, в частности при желчнокаменной болезни, также обусловливает удлинение этой фазы.

III фаза – желчь А1 – печеночная желчь из ductus holedochus после введения раздражителя до появления желчи В. Отражает состояние желчных путей внутри печени. Продолжительность фазы 3–4 мин. Количество 3–5 мл. Цвет золотистый. Консистенция тягучая. Относительная плотность 1,007-1,005. Реакция щелочная. Удлинение III фазы может наблюдаться при атонии желчного пузыря или его блокаде. Количество желчи этой фракции уменьшается при тяжелых поражениях печени и увеличивается при расширении общего желчного протока.

IV фаза – желчь В – желчь из желчного пузыря, выделяющаяся вследствие сокращения желчного пузыря. Отражает преимущественно состояние желчного пузыря. Продолжительность фазы 20–30 мин. Количество 20–50 мл. Цвет оливковый. Консистенция тягучая. Относительная плотность 1,016-1,032. Реакция щелочная. Укорочение времени выделения желчи В при ее темной окраске указывает на преждевременное ослабление сокращения общего желчного протока или свидетельствует о гипермоторной дискинезии желчного пузыря при сохранении его нормального объема. Более длительное выделение желчи, прерывистое ее выделение при увеличенном ее количестве наблюдается при гипомоторной дискинезии желчного пузыря. Уменьшение количества выделенной желчи может быть связано с уменьшением объема желчного пузыря, в частности при холелитиазе, склеротических изменениях желчного пузыря.

Продолжительность фазы 20–35 мин. Количество зависит от продолжительности зондирования. Цвет золотистый. Прозрачная. Относительная плотность 1,007-1,011. Реакция щелочная. Замедленное ее истечение отмечается при поражении печеночной паренхимы.

Отсутствие желчи В наблюдается в следующих случаях:

1) закупорка пузырного протока камнем или новообразованием;

2) нарушение сократительной способности желчного пузыря вследствие воспалительных изменений;

3) потеря желчным пузырем способности концентрировать желчь вследствие воспалительных изменений;

4) отсутствие «пузырного» рефлекса, т. е. опорожнения желчного пузыря в ответ на введение общепринятых раздражителей.

V фаза – «печеночная» желчь С – желчь, попадающая в двенадцатиперстную кишку в период зондирования. Отражает состояние мелких желчных путей внутри печени.

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование необходимо проводить сразу же после получения дуоденального содержимого. Желчь из пробирки выливают в чашку Петри и рассматривают на белом и черном фоне. Пастеровской пипеткой вылавливают хлопья слизи, переносят их на предметное стекло, накрывают покровным и изучают под микроскопом (окуляр 10х, объектив 40х).

В разных порциях желчи возможно выявление слизи, лейкоцитов, кристаллов холестерина, билирубина, билирубината кальция, эпителиальных клеток. В норме клеточные элементы либо отсутствуют, либо встречаются единичные лейкоциты, эритроциты.

Лейкоциты

Большое количество лейкоцитов в порциях В и С может указывать на наличие воспалительного процесса в желчевыводящих путях (холецистит, холецистохолангит). Также возможно их внежелчное происхождение (примесь желудочного и панкреатического соков, миграция из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки – пищевой лейкопедез).

Эпителиальные клетки

Наличие большого количества круглых эпителиальных клеток в порциях В и С (лейкоцитоидов) может быть обусловлено патологическими изменениями в двенадцатиперстной кишке, влиянием вводимых желчегонных средств (сернокислой магнезии). Обнаружение цилиндрических эпителиальных клеток является более диагностически значимым для верификации воспаления желчных путей.

Обнаружение в дуоденальном содержимом кристаллических и аморфных осадочных образований желчи указывает на то, что она потеряла свою коллоидную стабильность. Причиной появления их может быть воспалительный процесс в желчных путях, нарушение коллоидной стабильности в результате длительного стояния или попадания в желчь желудочного содержимого. Диагностическое значение имеют следующие кристаллические образования: микролиты, кристаллы холестерина, желчные и жирные кислоты, билирубинат кальция.

Микролиты – темноватые, округлые или многогранные компактные образования, иногда имеющие концентрическую исчерченность; состоят из извести, слизи и небольшого количества холестерина.

Кристаллы холестерина – тонкие, бесцветные четырехугольные пластинки, иногда с «обломанным» углом. Билирубинат кальция представляет собой аморфные крупинки бурого, черного, коричневого или золотисто-желтого пигмента. Часто встречается в сочетании с кристаллами холестерина.

Кристаллы жирных кислот

Нежные, тонкие, бесцветные иглы, превращающиеся при подогревании нативного препарата на пламени спиртовки в капли, имеют диагностическое значение только при исключении попадания в желчь желудочного содержимого.

Простейшие и гельминты

Исследование дуоденального содержимого рекомендуется проводить при подозрении на гельминтозы печени и желчного пузыря (описторхоз, фасциолез, клонорхоз, дикроцелиоз) и двенадцатиперстной кишки (стронгилоидоз, трихостронгилоидоз). Из простейших в дуоденальном содержимом чаще всего определяются лямблии.

Бактериологическое исследование желчи проводится для определения состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

Биохимическое исследование желчи дает представление о концентрационной функции желчного пузыря и коллоидальной устойчивости желчи, а также о наличии воспалительного процесса. В связи с этим производят определение билирубина, холестерина, желчных кислот, липидных комплексов, белка, СРБ. Чаще всего эти исследования проводятся в научных целях. Однако высокая распространенность желчнокаменной болезни в мире требует решения проблемы диагностики этого заболевания на ранней физико-химической стадии его развития.

Исследование мокроты

Характеристика трахеобронхиального секрета

Одним из основных защитных барьеров бронхов является слизь – трахеобронхиальный секрет, покрывающий эпителий дыхательной трубки. Она рассматривается как постоянно восстанавливающийся фильтр, способствующий удалению ингалированных частиц, в том числе и микроорганизмов.

Одновременно слизь представляет собой среду, в которой действуют системы специфической и неспецифической иммунологической защиты и находятся клетки «быстрого реагирования». Под влиянием различных механизмов, и прежде всего в результате деятельности реснитчатого эпителия, трахеобронхиальный секрет перемещается от мельчайших бронхов до трахеи и глотки, чем обеспечивает мукоцитарный клиренс – выведение из респираторного тракта ингалированных частиц, бактерий и продуктов метаболизма. Основной источник бронхиального секрета – секреторный эпителий серозных и слизистых желез трахеи, крупных бронхов и бокаловидные клетки, а также клетки Клара. Кроме того, в состав бронхиального секрета входят сурфактант альвеол, составные части плазмы крови, попадающие туда в процессе экссудации или транссудации, и секретируемые местно белки, а также продукты дегенерации и распада микроорганизмов и собственных тканей. Особое значение имеют протеолитические системы, входящие в состав трахеобронхиального секрета. Изменения в трахеобронхиальном секрете при наличии различных видов воспаления носят защитно-приспособительный характер, направлены прежде всего на уменьшение интенсивности повреждающего воздействия. Патологический характер процесс приобретает тогда, когда мера защиты превышена и извращена. При воспалительном процессе в составе трахеобронхиального секрета происходят изменения, приводящие к изменению их реологических свойств, отмечается увеличение вязкости пропорционально тяжести течения заболевания. Таким образом, мокрота – патологический продукт, выделяемый больными при различных заболеваниях дыхательной системы. Состав мокроты определяется патофизиологическими механизмами, характерными для того или иного заболевания, видом воспаления, соотношением дистрофических и репаративных процессов.

Сбор мокроты

Для большинства исследований мокрота собирается утром натощак (до завтрака). Чтобы предотвратить примешивание к мокроте содержимого полости рта, перед выделением мокроты больной должен тщательно прополоскать рот кипяченой водой. При наличии зубных протезов рекомендуется полоскание 1 %-ным раствором алюмокалиевых квасцов, вяжущее действие которых предупреждает попадание в мокроту ороговевшего плоского эпителия. Затем следует глубокое откашливание. Для усиления выработки трахеобронхиального секрета перед сбором мокроты рекомендуется проведение ингаляций 10 %-ного раствора хлорида натрия, 1–3 %-ного раствора йодида калия. Пробы нужно собирать в пригодный для стерилизации герметичный контейнер с завинчивающейся крышкой. Исследуется мокрота в первые 2–3 ч после выделения. Взятие мокроты у детей можно производить следующим образом: рот ребенка удерживается открытым при помощи шпателя. Чтобы вызвать кашель, находят надгортанник (за корнем языка) и прикасаются к нему тампоном на стержне. Материал из трахеи откашливается на тампон, и его можно использовать для исследования. При исследовании мокроты на микобактерии туберкулеза используется биоматериал, собранный в течение суток, или утренняя мокрота. Если мокроту невозможно исследовать сразу, то хранить ее следует в холодильнике или прохладном месте. В качестве консерванта может быть использован 3 %-ный раствор борной кислоты, который добавляется к мокроте в равном объеме и перемешивается. Для обеззараживания мокроты и посуды, в которой она находилась, используют 5 %-ный раствор хлорамина.

Макроскопическое исследование

Проба мокроты переносится в стерильную чашку Петри, распределяется тонким слоем, рассматривается невооруженным глазом или с помощью лупы на темном фоне (рис. 28).

Рис. 28. Исследование мокроты а – в поле зрения: клетки плоского и цилиндрического эпителия, эритроциты, лейкоциты; б – эластические волокна в мокроте; в – макрофаги альвеолярные, содержащие гемосидерин (окраска на берлинскую лазурь; г – микобактерии туберкулеза в мокроте (окраска по Цилю – Нильсену)