Чтение онлайн

Интересно, что предикторами смертности при эмфиземе легких не являются такие факторы, как низкий ОФВ₁, индекс массы тела, одышка, гипоксемия, гиперкапния, имеющие влияние в единой популяции больных ХОБЛ без разделения на фенотипы [60, 61].

Хирургическое лечение эмфиземы легких включает 3 варианта: редукцию объема легочной ткани, удаление булл и легочную трансплантацию.

Буллэктомия выполняется в случае рецидивирующих пневмотораксов или при наличии гигантских булл, ограничивающих функцию здоровых участков легкого. Наилучшие результаты при буллэктомии наблюдаются, если они занимают 30 - 50% гемоторакса при ОФВ₁ около 50% от должных величин и не сопровождаются диффузной эмфиземой оставшейся легочной ткани [62].

Хирургическая редукция объема легочной ткани (ХРОЛ) при эмфиземе легких было впервые предложена в середине 50-х годов прошлого века O. Brantigan и E. Mueller, однако не получила широкого распространения из-за высокой послеоперационной смертности, достигавшей 16% [63]. И лишь в 1995 г. J.D. Cooper и соавт. опубликовали результаты собственного успешного опыта ХРОЛ у 20 больных с резекцией 20 - 30% каждого легкого [64]. С этого момента во всем мире активно развивается данное направление торакальной хирургии. В основе эффективности ХРОЛ при эмфиземе легких лежат несколько механизмов: во-первых, удаление эмфизематозных, малофункциональных участков легочной ткани приводит к снижению компрессии оставшихся альвеол, увеличению их эластической тяги и уменьшению выраженности «воздушных ловушек»; во-вторых, улучшается кровообращение в легочных капиллярах; в-третьих, увеличивается экскурсия диафрагмы. Таким образом, за счет улучшения вентиляционно-перфузионных соотношений и снижения гиперинфляции происходит уменьшение главного симптома - одышки - и положительная динамика функциональных показателей, прежде всего увеличение жизненной емкости и диффузионной способности легких.

В 1999 г. в США был дан старт программе «Национальное исследование по лечению эмфиземы», проводившей сравнение эффективности консервативных и хирургических подходов. Исследование показало, что ХРОЛ в течение нескольких лет после операции улучшает функциональные показатели, работоспособность и общее самочувствие по сравнению с медикаментозной терапией. Однако этот эффект наблюдается только у больных с гетерогенной эмфиземой верхнедолевой локализации. В то же время у больных с нижнедолевой или диффузной эмфиземой, а также при ОФВ₁<20% или коэффициенте диффузии DL_co <20% от должных величин послеоперационная 30-дневная летальность составила 16% [65]. Таким образом, далеко не все больные тяжелой эмфиземой являются кандидатами для ХРОЛ. В табл. 8-24 суммированы показания и противопоказания к ХРОЛ, основанные на результатах рандомизированных исследований последних лет, проведенных в США, Канаде и странах Западной Европы.

Таблица 8-24. Показания и противопоказания к ХРОЛ при эмфиземе легких

Показания

Противопоказания

20%<ОФВ 1< 35–40% от должного

Возраст > 75 лет

ОО > 200–250% от должного

Продолжение курения

ОЕЛ> 125–130% от должного

Бронхоэктазы, острые инфекции дыхательных путей

20%< TLco < 50% от должного

Предшествующие операции на грудной клетке

Верхнедолевая локализация эмфиземы

Нижнедолевая локализация эмфиземы

Гетерогенность эмфиземы (наличие участков неизмененной легочной ткани по КТ)

«Исчезающие» легкие по данным КТ

Индекс массы тела 17–32 кг/м2

PaCO 2> 55 мм рт.ст.

Низкая физическая выносливость

Среднее давление в легочной артерии > 35 мм рт.ст.

Мотивация больного

Фракция выброса левого желудочка < 40%

Готовность больного к реабилитационным мероприятиям после операции

Прием ГКС > 10–15 мг/сут преднизолона

Некоторые авторы считают, что ХРОЛ является альтернативой трансплантации легких (ТЛ) или, во всяком случае, может отодвинуть необходимость последней на 4 - 5 лет. Анализ функционального состояния и 5-летней выживаемости у 216 пациентов, подвергшихся ХРОЛ, показал, что у 53% больных, имевших показания к ТЛ, ХРОЛ привела к функциональному улучшению в течение 1 года и субъективному улучшению в течение 5 лет [66]. У тех, кто перенес трансплантацию, наблюдались сходные результаты выживаемости, даже если трансплантация следовала за ранее проведенной ХРОЛ.

Оперативный доступ при ХРОЛ осуществляется тремя основными способами - через срединную стернотомию, путем видеоторакоскопии и видеобронхоскопии с использованием силиконового эндобронхиального клапана. Эндоскопический путь считается менее травматичным, позволяющим снизить число осложнений и послеоперационную летальность, однако в отношении бронхоскопической ХРОЛ еще недостаточно данных для суждения об отдаленных результатах [67].

Показанием к ТЛ является выраженная эмфизема легких с дыхательной недостаточностью, отсутствием эффекта от лекарственной терапии и реабилитационных мероприятий с прогнозом предстоящей жизни не более 2 - 3 лет. Критериями включения больных в лист ожидания на трансплантацию служат ОФВ₁ <25% от должных величин, DL_co <20%, PaO₂< 55 - 60 мм рт.ст., PaCO₂> 50 - 55 мм рт.ст., вторичная артериальная легочная гипертензия. Единственная успешная легочная трансплантация в России была выполнена в 2006 г. под руководством академика РАМН А.Г. Чучалина 53-летней больной с синдромом «исчезающего легкого» - гигантскими буллами, занимающими 85% легочного объема.

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние 10 лет произошли существенные изменения в понимании патогенетических процессов, лежащих как в основе эмфиземы, так и в разработке новых подходов к ведению больных. Внедрение новых методов лучевой диагностики позволяет устанавливать диагноз эмфиземы уже на ранних стадиях болезни до появления клинических проявлений. Современные лечебные технологии дают возможность уменьшить симптомы заболевания, улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с эмфиземой легких.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.National Heart Lung and Blood Institute. The definition of emphysema. Report of a Division of Lung Diseases workshop.// Am Rev Respir Dis 1985;132:182 - 185.

2.Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA. Textbook of Respiratory Medicine.// Fourth Edition, Elsevier inc., USA 2005, Vol 1. P 1117.

3.Hayashi S, Hogg JC. Adenovirus infections and lung disease //Curr Opin Pharmacol. 2007 Apr 17

4.Theegarten D, Mogilevski G, Anhem O, et al. The role of Chlamydia in the pathogenesis of pulmonary emphysema// Virchows Arch 2000;437:190 - 3

5.Martinez FJ, Curtis JL, Sciurba F. Gender Differences in Severe Pulmonary Emphysema// Am J Respir Crit Care Med. 2007 Apr 12;

6. Изаксон Э. О патолого-анатомических изменениях легочных сосудов при эмфизематозном процессе в легких.// Пульмонология, 2005 4б С.41-52

7.Voelkel N. F., Vandivier R. W, Tuder R. M .Vascular endothelial growth factor in the lung //Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, February 1, 2006; 290(2): L209 - L221

8.Santos S, Peinado VI, Ramirez J et al. Enhanced expression of vascular endothelial growth factor in pulmonary arteries of smokers and patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease.//Am J Respir Crit Care Med (2003) 167: 1250-1256

9.Kranenburg A Rl. Enhanced bronchial expression of vascular endothelial growth factor and receptors (Flk-1 and Flt-1) in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Thorax 2005;60:106-113

10.Tudern RM, Zhen L, Cho CY. Oxidative Stress and Apoptosis Interact and Cause Emphysema Due to Vascular Endothelial Growth Factor Receptor Blockade.// Am J of Respir Cell and Molec Biol. 2003.Vol. 29, pp. 88-97

11.Harris WH, Chillingworth FP. The experimental production in dogs of emphysema with associated asthmatic syndrome by means of an intratracheal ball valve.// J Exp Med 1919;30:75 - 85.