Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Истинную распространенность БА среди взрослого населения в России позволяют оценить эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Иркутске с использованием вопросников ECRHS и по унифицированной методологии [25, 29, 30, 31]. На 1-м этапе исследования в случайных выборках взрослого населения этих городов проводился анкетный скрининг. Ответившим положительно хотя бы на один из вопросов скринингового вопросника на 2-м этапе проводилось клинико-функциональное исследование, включающее оценку ФВД и обратимости бронхиальной обструкции при ее наличии, в сомнительных случаях - 2-недельную пикфлоуметрию и/или тест на бронхиальную гиперреактивность, аллергологическое обследование [25, 30].
Результаты анкетного скрининга показали, что астмоподобные симптомы, и в частности свистящее дыхание, отмечают 15 - 16% российских респондентов. Эти данные хорошо согласуются с результатами исследований по программе ECRHS, согласно которым симптомы БА среди взрослого населения большинства европейских стран выявляются в 12 - 17%, а их частота ниже в России только по сравнению с такими странами, как Англия, Австралия и Новая Зеландия [17].
Несмотря на то, что показатель распространенности симптомов астмы является важным популяционным параметром заболевания, позволяющим проводить сравнительную оценку между отдельными странами и регионами, для полной эпидемиологической характеристики БА он недостаточен, так как астмоподобные симптомы могут быть обусловлены и другими бронхообструктивными заболеваниями, в частности ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологией. Такому подходу наиболее полно соответствует известный клинический постулат о том, что «все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное» [32]. Поэтому наиболее точно о распространенности астмы в изучаемой популяции можно судить по таким показателям, как «текущая» и/или «диагностированная» БА [33]. Критериями текущей БА в эпидемиологических исследованиях являются: 1) сочетание одного из симптомов БА с бронхиальной гиперреактивностью, подтвержденной в гистаминовом или метахолиновом тесте; 2) сочетание свистящего дыхания с ночными эпизодами астмы, или приступами удушья, либо с приемом противоастматических препаратов.
Важное значение в эпидемиологии БА имеет определение бронхиальной гиперреактивности (БГР), выявленной с помощью гистаминового или метахолинового тестов и являющейся диагностическим маркером заболевания [10, 19, 32]. В настоящее время накоплены убедительные данные о целесообразности применения метода суточной пикфлоуметрии, проводимой в течение 1 - 2 нед, для выявления вариабельности бронхиальной проходимости, которая в условиях эпидемиологических исследований БА может рассматриваться как клинико-функциональный эквивалент бронхиальной гиперреактивности, выявляемой в ингаляционном тесте с гистамином или метахолином [34, 35].
Таким образом, «текущая» БА интерпретируется как симптомокомплекс в течение последнего года (хрипы, стеснение в груди, кашель, одышка), ассоциированный с гиперреактивностью дыхательных путей, что позволяет выделить лиц с клинически значимой БА, требующей назначения базисной терапии [32]. С этих позиций 2-й этап исследования, включающий клинико-функциональное обследование пациентов с астмоподобными симптомами, выявленными при анкетном скрининге, является очень важным, поскольку позволяет диагностировать текущую БА и исключить другие заболевания с бронхообструктивным синдромом.
Результаты углубленного клинического обследования пациентов с астмоподобными симптомами, выявленными при анкетном скрининге, свидетельствуют, что далеко не у всех из них речь идет о БА. Так, распространенность текущей БА, по данным эпидемиологических исследований, составила в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Иркутске достаточно близкие показатели: соответственно 6,3%, 7,3%, 6,2% и 5,6%, что хорошо корреспондирует с данными по другим странам (табл. 8-26).
Таблица 8-26. Показатели распространенности симптомов и текущей бронхиальной астмы у взрослых, %
Страна
Год
изучения
Возраст, лет
Симптомы
БА
Текущая
БА
Источники
Англия
1996
16–50
26,0–30,4
13,8–14,0
[77, 98]
Португалия
1993
20–44
16
10,6
[37]
Франция
1995
20–44
14
4,0
[103]
Италия
1993
20–44
17
9,4
[56]
Швеция
1995
18–69
7,8–12,9
4,9–10,8
[86, 89]
Финляндия
1995
18–69
7,0–16,7
4,6–6,9
[88, 94]
Греция
1996
20–44
16
2,4
[105]
Румыния
1994
>18
6–12
1,7–6,6
[67]
Албания
1995
20–44
6,7
2,1
[111]
Австралия
1994
20–44
28
10–25,5
[36, 85]
Новая Зеландия
Россия
Москва
Екатеринбург
Иркутск
Санкт-Петербург
1994
1992
1997
1997
2002
20–44
25–64
18–64
20–59
16–98
25–35
–
16,1
15,1
16,3
5,5–22,1
6,3
6,2
5,6
7,3
[92]
[5]
[20]
[33]
[13]
Вместе с тем так же, как и при детской БА, эпидемиологические показатели ее распространенности значительно превосходят данные официальной медицинской статистики. По экспертной оценке А.Г. Чучалина, основанной на сопоставлении результатов эпидемиологических исследований и данных медицинской статистики по обращаемости, общее число больных БА в России приближается к 7 млн человек, тогда как по официальной статистике в пределах 1 млн.
Каковы же возможные причины указанных различий? Сравнение структуры тяжести клинически диагностированной БА при эпидемиологическом исследовании и у больных, наблюдающихся участковыми врачами, показало, что в первом случае преобладает БА легкого течения, а тяжелые формы заболевания встречаются только в 6 - 7% [27, 30], тогда как среди наблюдающихся больных в поликлиниках преобладает БА тяжелого и среднетяжелого течения. Отсюда становится очевидной гиподиагностика БА легкого течения, т.е. в ранних стадиях заболевания. Подтверждает гиподиагностику астмы и то обстоятельство, что почти в половине случаев (48%) диагноз БА при эпидемиологическом исследовании был выставлен впервые [30].